糖尿病足的创伤与修复
由于糖尿病肢端坏疽的基本病变特点，患者的伤口1期愈合是不可能的，且伤口愈合速度也很慢。创伤与修复的关系，广义上讲，就是糖尿病肢端坏疽的全身治疗(扶持修复)与局部治疗(创造修复环境)。
狭义上看，创面愈合过程就是一对具体的创伤与修复矛盾体。所以在糖尿病足局部伤口处理上，要特别注意以下几个问题。
把握局部与全身关系　包括很好地控制血糖、血黏度、抗感染、增加营养，纠正元素缺乏，纠正贫血、低蛋白血症，改善循环及微循环、营养神经等(注意在感染早期扩血管药物慎用，它可能加重感染扩散及毒素吸收)。局部清理坏死物质、畅通引流、改善局部循环、修正伤口形态、局部固定等，如在感染期主要治疗措施在于抗感染、扶持治疗及扶持修复，而局部很少采取措施。当伤口出现炎症与正常组织界限逐步清晰，创面分泌物减少向清洁、红润发展，体温减退时，创伤与修复的关系即发生了变化，此时修复大于创伤，治疗将转为局部治疗为主。
将感染伤口转化成为Ⅱ期愈合或Ⅲ期愈合伤口　在持续应用有效抗生素抗感染、改善局部循环及全身血运、微循环、控制血糖、纠正心功能不全及低蛋白血症、贫血，适当补充冰冻血浆增加机体免疫力等同时，引流坏死物质，逐步清除坏死组织，减轻损伤，避免做一次性大清创(损伤过大，不利于愈合，反而可能增加局部组织坏死)。促使创面维持修复大于损伤状态。笔者认为扶持修复、减轻损伤时，必须注意遵守清创原则，即创伤小于修复，才有利于伤口愈合。应采用蚕食法边清创边观察伤口变化，以调整清创量，这样才能确保创面向修复大于损伤方面发展。在此基础上才可逐步看到创面有新鲜肉芽生长，伤口向愈合方向发展。此期在湿性坏疽者病程较短，为10～14日；在干性坏疽病程可能很长，可长达几个月。总之，要循序渐进，主次分清，不可激进，否则欲速则不达。
减轻污染程度，减小创伤，促使伤口愈合　减轻污染程度，首先要有无菌观念，注意无菌操作，其次是清理局部污物、全身及局部应用抗生素，有分泌物者要保证引流通畅。减小损伤量：在肉芽生长良好或肉芽表面有污染时，要轻手法处理创面、清理污物，清理坏死物采取蚕食法，局部包扎不要过紧。必须注意，人为创伤是有目的性的，不是随意的创伤，如肉芽生长不良、老化，采取的创伤法是为了产生局部无菌性炎症，刺激新生肉芽出现，并根据需要兼顾伤口形态的修整，而不是将原来已再生的组织切除或简单的刺激局部出血。
　　肉芽形成后促使伤口闭合痊愈　新鲜肉芽形成并基本填充缺损后，可采取以下手段促使伤口闭合痊愈：
①保湿；
②防止感染；
③改善循环；
④增加参与修复的必须因子，如补充维生素C，维生素A，维生素B1、B2、B6及微量元素锌、铜等，保持肉芽良好的趋势；
⑤伤口条件允许，可作延期缝合；
⑥伤口较大者，肉芽生长良好、无分泌物可做植皮。

不同创面处理原则　
①干性坏疽：首先改善循环、微循环，视循环改善情况给予外科治疗或者同时进行蚕食清创。
②湿性坏疽：及时的引流是首要问题，在抗感染、引流和逐步剔除坏死物质的同时，创面趋于修复时可加大清创力度，促使组织修复加速。
③混合性坏疽：根据其伤口偏重干性坏疽或湿性坏疽，而依据干性坏疽或湿性坏疽处理原则进行处理；在创面清洁无分泌物、血象正常时，根据创面大小、形态，可采取延期缝合、创面植皮措施，以加速创面愈合；肌腱应尽可能保留，因其再生能力很弱。
作者：袁群　 北京/南京同仁医院