三、治疗原则 

确诊妊娠糖尿病后应进行分级，患者首先应进行饮食调整和适当运动，在此基础上如血糖未能很好控制，则需尽快给予降糖药物治疗，原则上应使用胰岛素，不用口服降糖药和胰岛素类似物。 

四、治疗措施（GDM用药安全性问题请参考相关博文） 

（一）妊娠糖尿病血糖控制目标 

许多研究表明，通过对GDM患者进行治疗使血糖得到很好的控制，这样对于孕妇和胎儿所带来的好处是明确的。每天检查和记录血糖，在早餐前30分钟和三餐后1小时~2小时测血糖。尽可能使血糖控制在空腹血糖5mmol/L、餐后1小时血糖7.8 mmol/L、餐后2小时血糖6.7 mmol/L，HbA1c在6.0%左右。当孕妇血糖水平太低(<2.8mmol/L)或下降太快，低血糖症状就可能出现。此类情况常见于用胰岛素治疗的患者或因妊娠剧吐进食不足的孕妇。由于低血糖反应的症状一般出现得非常快，甚至可能导致昏迷、死胎等严重的后果。因此对于孕妇来说，低血糖重在预防。 

（二）妊娠糖尿病饮食治疗 

妊娠糖尿病患者营养需求与正常孕妇相同，须注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。饮食控制目的是提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重、理想的血糖控制、预防妊高症、减少早产、流产与难产的发生。大约85%的GDM患者靠单纯的饮食治疗和适当调整饮食结构就能使母体不出现低血糖、高血糖以及酮症。通过控制饮食，还可以预防新生儿并发症，如巨大儿、低血糖、呼吸困难等。由此可见，合理控制饮食的重要性。 

必须避免低热量摄入导致酮症及低血糖。糖尿病孕妇如果一旦出现严重呕吐，此时脱水的危险性增高，必须将孕妇收入院治疗，给予静脉补液。孕期体重增长每个月以不超过1.5kg，整个孕期体重增加以10kg～12kg为宜。切忌妊娠时减肥，由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，这不但不利于胎儿发育，对母亲也有害。 

GDM的饮食可分为三个阶段进行安排：第一阶段为怀孕头3个月，往往有妊娠反应，其饮食基本与孕前相似，但应遵循下述饮食原则：如孕妇为低体重，总热量为每日40千卡/公斤体重；正常体重者每日30千卡/公斤体重；高体重者每日为24千卡/公斤体重。蛋白质每日每公斤标准体重为1.5g～2g，碳水化合物占总热量的50％。餐次的分配非常重要，因为一次进食过多食物会造成血糖快速上升；而母体空腹太久时，容易产生酮体。所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成5餐～6餐，睡前必须进餐1次。第二阶段即怀孕4个月～6个月，胎儿生长发育较快，故热能每日要增加200千卡，蛋白质15克，碳水化合物进量不能太少，主食不低于300克。第三阶段即怀孕7个月～9个月，蛋白质每日较孕前增加15克～25克，主食不少于300克。 

（三）妊娠糖尿病运动治疗 

适度运动可以控制体重、降低血浆胰岛素浓度、改善胰岛素抵抗，控制血糖、改善血脂、增强体力、减轻焦虑情绪，有益于母子的健康，可以把体育锻炼作为一种有效的治疗手段。妊娠期运动可使血糖快速下降，因此需要寻找合适的活动方式，并要注意经常检测血糖，随时发现低血糖现象。出现糖尿病急性并发症、先兆流产，习惯性流产而需保胎者、有妊高症者则不宜运动。 

妊娠期糖尿病患者运动前必须作下列准备：进行全面、系统的体检；制定一套合适的运动方案；穿着合适的鞋袜；选择合适的场所；自备适量的糖果。妊娠糖尿患者宜进行比较舒缓、有节奏的运动项目，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。运动前要有热身运动，结束时也应再做一些更轻微的运动，逐渐结束。不能进行紧张剧烈的体育运动，切记运动量不能太大，一般使心率保持在每分钟130次以内。运动持续时间不能过长，在20min～30min为宜。 

（四）口服降糖药的使用问题 

研究显示，口服降糖药可能影响胎儿生长发育，具有致畸和毒性作用，但各家的研究结果具有较大分歧。磺脲类和二甲双胍分别为妊娠分类X和B类药物。一项回顾性研究发现，GDM患者在妊娠前3个月服用磺脲类药物与一些先天性发育异常有显著相关关系。在另一项研究中，33名使用二甲双胍的GDM妇女，有18％的婴儿生长大于孕龄，30％出现黄疸，9％存在严重的先天畸形。尽管如此，也有一些学者并没有发现二甲双胍的明显不良反应，所以，有的学术机构并不把二甲双胍作为GDM的禁忌证。目前，尚无α-糖苷酶抑制剂（妊娠分类B）、噻唑烷二酮类药物（妊娠分类X）治疗妊娠期糖尿患者的报道。虽然有人认为口服药治疗比不作任何治疗要好，但不能确定未治疗的母亲高血糖所带来的胎儿畸形或巨大儿的风险是否大于口服降糖药所致的胎儿畸形的风险。也有研究认为，某些磺脲类药物如优降糖并不会像双胍类药物那样通过人的胎盘屏障，故对胎儿不会造成损害。因此，有些国家如美国把优降糖作为列为GDM适应证。然而，关于口服降糖药物在妊娠期使用的安全性仍缺乏长期、大样本研究报告，故一般不主张使用。由于二甲双胍在乳汁中含量甚微，接受服用此类药物产妇母乳喂养的新生儿循环中也检测不到二甲双胍的浓度，所以，产妇使用这个药物并施行母乳喂养是比较安全的。 

（五）妊娠糖尿病胰岛素治疗 

在1997年第四届ADA工作组会议上达成共识：孕妇即使血糖轻度升高也会对胎儿的发育有影响，继而导致进一步代谢改变，最终娩出巨大儿，伴随产伤的危险和剖宫产的可能性增加，而胰岛素治疗有助于预防这一过程。在洛杉矶的一项对西班牙人群的研究显示，即使是轻度高血糖，使用胰岛素治疗后也会减少巨大儿的发生率。鉴于口服降糖药的使用尚存争议，绝大多数学者认为，如果饮食控制及运动不能使母亲的血糖得到完全控制，胰岛素治疗仍是最佳选择。 

如果饮食和运动不能使血糖得到有效控制，空腹血糖>5.8mmol/L，或餐后2h血糖>6.7mmol/L，或出现并发症时，就需及时采用胰岛素治疗，此观点已经得到广泛认同。有证据显示在妊娠的最后3个月开始使用胰岛素能抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积。O’Sullivan等人自GDM患者孕32周开始每天早上应用10U NPH，发现治疗组与未治疗组比较出生体重超过4.0kg的婴儿数明显减少。在另一项研究中发现，更早使用胰岛素还显著减少了流产的发生率。Coustan等人随后也进一步证实了O’Sullivan的上述结论。

 不同GDM孕妇有不同特点，同一孕妇不同孕期也有较大差异，既有降血糖因素，又有升血糖因素的存在，故血糖波动较大，给治疗带来一定的困难。因此，胰岛素的使用剂量应个体化，小剂量开始，逐渐增加。经验提示，大多数GDM患者每天需要胰岛素约0.4U/kg～0.6U/kg体重，初次用量根据体内多余血葡萄糖计算：一般2g葡萄糖需1U胰岛素。可以将速效胰岛素（RI）与中效胰岛素(NPH)混合使用：2/3NPH，1/3RI；剂量分配：早上2/3，晚上1/3，并根据血糖水平及时调整胰岛素的用量及次数。如餐后高血糖，在餐前加用快作用胰岛素。如早餐前高，则在睡前加用NPH，使血糖尽快控制到正常范围。条件许可的情况下，也可以考虑使用胰岛素泵治疗，能够在更短的时间内将血糖控制在理想水平。 

在整个妊娠期，胰岛素的需要量是不同的。因而，必须根据此期生理特点及血糖水平，适当增减胰岛素剂量。在妊娠前3个月，由于进食减少及胎盘产生的胰岛素拮抗激素不多，胰岛素需要量较少。孕中期，胰岛素敏感性逐渐降低，胰岛素用量应逐渐增加。而在妊娠后期，由于胎盘中拮抗激素水平升高，胰岛素的需要量明显增多，足月时往往需增加50%~100%。。若在胰岛素使用过程中出现饥饿、出汗、心悸等低血糖症状，应及时进食。分娩当天胰岛素用量减半，同时适当补充葡萄糖。施行剖宫产者，血糖变化更快，术中、术后应勤查血、尿糖及酮体。分娩后24小时～48小时内，母体胰岛素抵抗状态逐渐改善，胰岛素需要量随之减少。