（六）糖皮质激素的使用   

以往发现，对非糖尿病孕妇产前使用一个疗程的倍他米松（12mg，肌肉或静脉注射，12小时后再重复一次）可以促进早产儿肺成熟，减少新生儿死亡率。但对糖尿病患者而言，此疗法的有效性缺乏证据，多数学者并不主张使用。而且，还需要避免产前多次使用糖皮质激素，以免影响胎儿生长以及脑的发育，并导致产后胰岛素抵抗。 

（七）孕期检查与监护孕期检查 

1. 孕妇检查监护  患者应在高危门诊检查与随访，应重视对1型糖尿病妊娠妇女的孕产程管理，以减少孕妇及胎儿的相关并发症。

①定期做产前检查。孕28周前，每月全面体检一次，29周以后每两周一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白的及血压和体重的测定。妊娠期肾糖阈值降低，故尿糖不能反映血糖的高低，而应勤查血糖。

②孕34周~36周即应住院待产。病情严重，更应提前住院，防止死胎的发生。 

2. 胎儿及胎盘功能监测 

    ①孕18周起定期查胎心及胎儿活动。可用B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄、有无畸形、胎盘成熟度及羊水的多少。测羊水中卵磷脂和神经磷脂比值(L/S)可推测胎儿肺脏成熟程度(糖尿病孕妇宜＞3)；

    ② 在妊娠32周～34周应开始监护胎盘功能。测定指标有：24 小时尿雌三醇测定、血浆HPL测定等。

    ③预测巨大胎儿十分重要，可以采用多种方法估算胎儿体重，包括B超检查等。有人认为，可以通过胎儿腹围预测，假如腹围小于35cm，胎儿体重超过4.5kg的可能性小于1%。 

（八）妊娠的终止 

1. 终止妊娠的时机  30年代，由于担心妊娠晚期会导致胎儿宫内死亡，因此，多主张在妊娠36周施行择期诱导分娩，尤其是剖宫产。50年代，死产仍然是GDM者最常见的问题之一，使得多数患者在怀孕36~38周终止了妊娠。这些策略主要导致两个现象：剖宫产和新生儿呼吸窘迫综合征显著增加。近年来，关于何时终止妊娠的问题得到了重新认识。一般而言，早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，应考虑较早终止妊娠。糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。孕37周前早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。有资料显示，20%的围产期死亡发生在妊娠的最后4周与临产前。为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。目前的观点是，孕37周～38周时终止妊娠为宜，尽量不超过40周。但是，临床上应根据具体情况灵活掌握。

  糖尿病孕妇确定分娩时间的原则：

   ①根据母亲的病情控制情况；

   ②根据胎儿大小、成熟度情况；

    ③根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能，综合考虑上述因素来决定分娩时机。

   如果妊娠期糖尿病患者仅通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者，可等待自然临产；如果每日所需的胰岛素超过20U～30U血糖控制仍不理想并且出现并发症危及胎儿时，应及时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素和监测血糖。由于产时高血糖是导致新生儿低血糖症的重要原因之一，故在分娩过程中，产妇血糖尽量要控制在4mmol/L~6mmol/L之间。另外，整个产程里，每小时检查一次末梢血糖，并可以输注胰岛素和10%葡萄糖溶液（葡萄糖10g/h）。 

2. 终止妊娠的方式  由于分娩方式与新生儿患病率无明显关系，所以GDM不是剖宫产的指征。决定是否行剖宫产的因素包括胎儿大小，产力状态、糖尿病控制情况、胎儿状态等。若一切均正常，可于妊娠孕35周～37周入院。糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，无胎儿过大，则可妊娠至足月经阴道分娩。糖尿病患者决定引产或经阴道分娩者，当产程达12小时应完成分娩。因为产程超过16小时，孕妇的糖尿病就难于控制，有发生酮症酸中毒的可能。分娩过程中密切观察胎儿情况，必要时宜采用剖宫产完成分娩。如果糖尿病控制不佳、羊水过多、高血压、蛋白尿者可提前入院，监测胎儿及孕妇的情况。 

选择剖宫产分娩的指征为：①巨大儿（胎儿体重超过4kg）、相对性头盆不称、胎位不正等；②胎盘功能不良；③引产失败；④在正常自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢；⑤GDM合并眼底出血。事实上，糖尿病产妇施行剖宫产者高达60%。一般而言，如果糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。 

3. 新生儿的处理  糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用氧。婴儿应尽量少暴露，注意保暖，以预防体温过低。产时有缺氧，出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室。隔2小时取毛细管血测血细胞比容和血糖。使血糖维持在2.2mmol/L以上。如果血细胞比容>0.70，可经外周静脉抽出5%~10%血液，换入等量的血浆。婴儿出现肌张力减低、四肢躁动、发绀窒息或惊厥时，应测定血钙、血镁、血糖和血细胞比容。有严重产伤的婴儿，每日分3次给苯巴比妥2.5 mg/kg ~5mg/kg，以防严重黄疸。胆红素水平170umol/L时需要进行光疗。出生后1小时喂葡萄糖水10ml~30ml，以后每4小时一次，连续24小时，必要时给10%葡萄糖溶液每日6.0ml/kg，静脉滴注。产后24小时开始哺乳。婴儿出生后，不管是否足月均按早产儿对待，给予保暖、吸氧，2h～24h常规测血糖。为预防低血糖，婴儿出生后1h内喂50％的葡萄糖水1毫升，1h～2h后再喂2ml～3ml，以后每1h～2h喂5％葡萄糖水15ml～30ml，连续24h，使其血糖达2.7mmol/L以上。24h后，常规每3h～4h哺乳一次。如血糖低于2.4mmol/L，应及时静脉补液，必要时可考虑肌注胰高糖素。 

4. 非抗糖尿病药物的使用  在分娩过程中，应积极使用镇痛药物，剖宫产者选择硬膜外麻醉比较合适。GDM分娩后需要常规使用抗生素预防感染。对于肥胖的施行急诊剖宫产的妇女，建议使用抗凝药物以预防深部静脉血栓形成。