二十九、住院患者的糖尿病管理
1. 所有住院的糖尿病患者必须建立明确的病例档案(E)。
2. 对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知治疗团队成员(E)。
3. 血糖控制目标：①外科危重症手术患者血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)；需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应注意在不引起严重低血糖发生风险的情况下，将血糖调整到理想的目标范围(E)。②非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.1～7.8mmol/L能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐通过静脉输注胰岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。③非危重患者：没有清晰的证据支持理想的血糖控制目标值。一些研究显示将住院患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L以下和随机血糖控制在10.0～11.1mmol/L，患者预后较好，因此推荐尽可能安全地达到上述目标。对于绝大多数患者来说，胰岛素是首选的降糖药物(E)。④出于对低血糖风险的关注，一些研究机构认为上述血糖控制目标作为初始目标显得过于严格。因此，血糖控制可以通过质量改善以系统地降到推荐的水平(E)。
4. 建议予以有计划的餐时胰岛素，配合进餐时间，并根据相应的餐后血糖进行调整；传统的滑动胰岛素注射法（sliding-scale insulin，SSI）作为单一治疗措施无效，故不推荐使用(C)。
5. 推荐使用餐时和基础胰岛素之外的校正量（即额外添加量）的胰岛素以纠正餐前高血糖(E)。
6. 对于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮质激素、经胃肠或胃肠外营养、生长抑素或免疫抑制剂治疗而有高血糖风险的患者，应采用血糖监测与校正量的胰岛素相结合以发现和控制高血糖(B)。如果高血糖持续存在，则必须开始基础与餐时胰岛素相结合的治疗方案。血糖控制目标与糖尿病患者相同(E)。
7. 每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪住院期间低血糖发生事件(E)。
8. 如果糖尿病患者入院前2～3个月没有检测HbA1c，住院期间应进行HbA1c检查(E)。
9. 糖尿病教育计划应包括生存技能教育，定期随访跟踪每位患者(E)。
10. 住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访计划和健康档案(E)。
陆菊明主任点评：对于危重患者的血糖控制，自从2001年Van Den Berghe在《新英格兰医学杂志》上发表了ICU病房的外科危重患者严格控制血糖（血糖范围80～110mg/dl）者的死亡率低于非严格控制者之后引起了广泛的关注，许多国家的糖尿病指南都有把这一信息写入其中。2009年ADA的指南中照例还是写上了这一条，尽管对此还不是很肯定，但总体上是正面的评价。然而就在该指南发表后不久，2009年3月26日《新英格兰医院杂志》（N Engl J Med, 2009;360:1283）发表了一篇重量级的文章，关于强化降糖的另一大型研究NICE-SUGAR，收集入选了6104例内外科综合性的危重患者，强化组血糖控制目标为4.5～6.0mmol/L(81～108mg/dl)，常规组血糖控制在8～10mmol/L(144～180mg/dl)，在治疗期间强化组的低血糖发生率为6.8%，常规组只有0.5%。随后观察了90天内两组的死亡率，显示严格控制血糖组的死亡率高于常规组（P=0.02）。这一结果对ICU的危重患者的血糖控制到底应该达到多少提供了很有价值的信息，必将产生重大影响，甚至会否定危重患者严格控制血糖的策略。明年ADA对此的看法我们拭目以待。

三十、糖尿病患者在校日常护理建议
见修订要点“特殊环境下的糖尿病管理”。

三十一、糖尿病患者露营管理建议
1. 所有糖尿病露营人员必须有由其家人和糖尿病医生制定的标准管理计划(E)。
2. 露营人员内医务人员必须由资深糖尿病专家推选，并应包括护士（含糖尿病教育专员和临床护理专家）和具有执业资格的糖尿病专业营养师(E)。
3. 对包括医师、护士、营养师和志愿者在内的所有露营人员在内的工作人员，必须进行从业经历的调查，确保其适合儿童保健工作(E)。

三十二、社区康复医疗机构的糖尿病管理建议
1. 社区康复医疗机构的员工必须接受培训，了解如何识别、治疗和处理高血糖和低血糖状态，以及严重的代谢紊乱(E)。
2. 糖尿病患者一旦进入社区康复医疗机构，须接受有资质的医务人员提供的定期的病史采集和体格检查；应在接受胰岛素治疗的患者进入康复医疗机构1～2h之内，测定其快速血糖值；康复医疗机构的员工应学会识别有酮症酸中毒高发风险的1型糖尿病患者(E)。
3. 在社区康复医疗机构接受康复训练的患者应坚持接受药物和医学营养治疗(E)。
4. 社区康复医疗机构必须确保糖尿病患者根据血糖控制的需要随时进行毛细血管血糖监测，并且由专业糖尿病医师制定血糖控制标准，如果血糖波动超过此标准，必须及时通知糖尿病专业医师(E)。
5. 对于在不同社区康复医疗机构间转送的患者，其病情摘要、糖尿病相关的治疗支持必须随患者一同移交(E)。
6. 社区康复医疗机构应该制定详细的康复计划，以确保有足够的时间，使患者在家中得以延续相关必要的护理关怀(E)。
陆菊明主任点评：在美国等西方发达国家，大多数糖尿病患者主要在社区进行管理和治疗，这方便了患者，因此指南中用较大篇幅描述了在社区如何去处理糖尿病。这值得中国借鉴，目前中国也正在朝这一方面努力。事实上，面临糖尿病患病率越来越高的中国，要减轻大医院的压力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，应该建立有效的社区管理糖尿病的模式，发挥我国慢性病防治体系的优势，如同高血压等慢性病一样，集中进行管理，提高整体防治水平。

三十三、紧急事件与灾难性事件的应对建议
糖尿病患者应该有一套应急工具包，包括患者自身疾病的各种重要信息资料与各阶段治疗情况等信息(E)。用品至少每年更新、补充2次(E)。
                                                               作者：盛志峰 编译，廖二元 审校 

 

 

 中南大学附属湘雅二医院内分泌研究所