关于糖尿病患者妊娠期和哺乳期用药问题，是广大医务工作者和患者共同关系的大事，目前的困惑也很多，上篇发表的是吴阳医生书写的口服降糖药在孕妇中使用的安全和有效性，本文发表的则是南京医科大学第二附属医院内分泌科鲁一兵教授的论文，专门叙述磺脲类口服抗糖尿病药物在妊娠和哺乳期是否可以安全使用的问题。    

妊娠合并糖尿病包括80%左右的妊娠糖尿病（GDM）和10%～20%的糖尿病合并妊娠。孕妇的长期高血糖状态增加孕妇自然流产、先兆子痫、未足月产、肩难产等危险性，而婴儿长期暴露于高血糖环境中可能导致胎儿畸形、巨大胎儿、胎儿宫内窒息、新生儿低血糖和高胰岛素血症。因此控制孕妇的高血糖对孕妇和胎儿都有重要的意义。妊娠合并糖尿病的治疗主要通过饮食控制和应用胰岛素或胰岛素类似物来严格控制血糖。由于GDM和2型糖尿病一样存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能的降低，针对这些机制的促进胰岛素分泌的磺脲类口服降糖药物有着潜在的应用前景。本文就磺脲类药物在妊娠合并糖尿病和哺乳期中的应用作一综述。 

1 磺脲类药物在妊娠合并糖尿病中的应用 

目前认为，妊娠合并糖尿病的治疗首先是饮食控制和适当的体育锻炼，在饮食控制和适当的体育锻炼仍达不到理想血糖控制水平的情况下需要使用胰岛素治疗。胰岛素或胰岛素类似物的应用是这些患者选择药物治疗方案的金标准。因为胰岛素能有效地控制血糖而且安全，不通过胎盘，动物试验无致畸作用。但是在胰岛素使用中存在严格控制血糖时孕妇低血糖的风险加大，需要多次地皮下注射、个别患者使用胰岛素剂量很大而血糖仍难控制及对胰岛素过敏、注射部位硬结等缺点，因此许多学者探讨了口服降糖药物特别是磺脲类口服降糖药物在妊娠合并糖尿病中的应用。 

1.1  磺脲类药物在妊娠合并糖尿病中的作用机制和疗效 

妊娠糖尿病的发生是因为妊娠加重胰岛素抵抗而增加对胰岛素分泌的需求，胰岛素抵抗和胰腺β细胞的功能障碍被认为是GDM发生发展的主要决定因素。它的病理生理学的机制在许多方面都和2型糖尿病相似，因此可以通过控制饮食、体育锻炼和药物干预减少高血糖引起的各种围产期并发症的风险。磺脲类药物应用于GDM患者的基础是促进胰腺β细胞释放胰岛素，另外研究还发现第三代的磺脲类药物格列美脲可以明显改善GDM患者的胰岛素抵抗。格列美脲可能是增加血浆中的乙二腈、减少血浆中的肿瘤坏死因子（TNF）-α，通过这些胰腺外的作用来改善胰岛素抵抗，具体的机制还不清楚。 

许多研究比较了磺脲类药物和胰岛素及其它口服降糖药物治疗妊娠合并糖尿病的疗效。Langer等将404例妊娠11周到33周的GDM患者分为格列本脲治疗组和胰岛素治疗组，观察主要终点事件理想血糖控制水平的达标情况。格列本脲组和胰岛素组血糖水平均能降到5.9±0.9mmol/L左右，两组间的糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖水平无明显差异。而且仅4%的用格列本脲的患者血糖控制不满意需要改用胰岛素治疗。Kremer 等研究73例GDM患者用格列本脲治疗的疗效，59例（81%）的患者获得理想的血糖控制，其中44例所用的剂量每天在7.5mg以下。Chmait等发现经饮食控制无效的妊娠30周以上的GDM患者，应用格列本脲治疗，空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L的达标率达98%以上。这些研究说明使用中等剂量的格列本脲就能降低大部分GDM患者血糖。还有学者比较了磺脲类药物和其它口服降糖药物降低GDM患者血糖的效果。 Bertini等观察了24例用格列本脲和19例用阿卡波糖治疗的GDM患者血糖的达标情况，结果格列本脲组仅20%不达标，而阿卡波糖组有42.1%不达标。因此认为格列本脲能控制80%GDM患者的血糖水平，而且比阿卡波糖更有效。   

在探讨在GDM患者中对格列本脲失效的原因时，研究者发现妊娠早期（小于25周）即诊断糖尿病的、年龄偏大、多胎妊娠、空腹血糖过高的GDM患者容易发生格列本脲的失效。在妊娠早期糖耐量降低、血糖过高对胰腺β细胞产生的糖毒性和对胰岛素促泌剂反应能力下降可能是产生格列本脲失效的原因。