上周在河西门诊，遇到一位妊娠四月的孕妇，她在使用胰岛素的同时，还在接受罗格列酮治疗。
这样的方案是否允许，目前尚存在一些争议。按照药品说明书，孕妇是不可以使用除胰岛素之外的其它降糖药的。
的确，除了格列本脲或二甲双胍被少数一些国家批准在孕妇中使用外，为安全起见，孕妇最好不要接受其它口服抗糖尿病药物。在中国这样的计划生育政策、医疗体制与医患环境下，更应慎重选择孕期用药。
关于糖尿病孕妇如何用药的问题，我们已经发表了一系列论文，下面是吴阳医生书写的一篇综述性文章，读了之后，大家会对糖尿病患者孕期用药有一个比较清晰的认识。
妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，后者又称妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）。目前，GDM在孕妇中的发病率达2%-5%，并有上升趋势。GDM对母婴均会造成许多不良影响，其并发症主要包括巨大儿，肩难产，低血糖，红血球增多，高胆红素血症，低钙血症，呼吸窘迫等。有一部分孕妇通过饮食调整和运动，就能将血糖控制在理想范围，但仍有30%-40%的患者需进行药物干预。胰岛素治疗，因其较高的安全性和有效性，而一直被视为GDM的首选方案。然而，胰岛素治疗也有不少缺点，如病人依从性差，注射疼痛，使用不便，价格较贵等。因此，医生及病人都希望能出现更多有效的治疗手段，于是,口服降糖药(OHA)就走入了人们的视线。本文就OHA在孕妇中使用的有效性及安全性作一综述。
一、口服降糖药的有效性
1． 胰岛素促泌剂
胰岛素促泌剂主要包括两大类，即磺脲类及格列奈类。
1.1 磺脲类
磺脲类药物应用于GDM患者的基础是作用于胰腺β细胞表面的磺酰脲受体，促进胰岛素的释放，还有研究发现，第三代磺脲类药物格列美脲可以明显改善GDM患者的胰岛素抵抗。磺脲类药物中，第一代的氯磺丙脲、第二代的格列吡嗪以及第三代的格列美脲，其FDA妊娠分级均为C，而第二代的格列本脲FDA妊娠分级则为B。
近年来，对磺脲类药物在妊娠中应用的研究大多集中于格列本脲，这与此药物具有较好的安全性有关。多项研究对格列本脲的降糖效果均得出了肯定的结论，大部分孕妇都能获得满意的疗效，仅有少数患者血糖无法达标（15-20%），而需补充或改用胰岛素。一些研究分析了格列本脲治疗成功或失败的原因。治疗成功者常常具有这些特点：妊娠30周后才出现饮食控制失败，或空腹血糖（FBG）<110mg/dl且餐后血糖（PBG）<140mg/dl；而妊娠较早期即被诊断为糖尿病，高龄、经产，平均FBG较高者或糖耐量试验>200mg/dl者失败率较高。
1.2 格列奈类
格列奈类降糖药与磺脲类药物结构不同，故作用的受体也不同，但发挥作用的方式却相似。当前，市场上的此类药物主要包括那格列奈及瑞格列奈，二者的FDA妊娠分级均为C。
目前尚无关于那格奈列在妊娠中使用的相关信息，而瑞格列奈的使用情况也仅限于一些病例报道。这些病例中，瑞格列奈仅应用于妊娠早期，患者的血糖均得到了较理想的控制，怀孕前几个月到妊娠早期的HbA1c均正常。
2. 胰岛素增敏剂
胰岛素增敏剂主要包括双胍类及噻唑烷二酮类。
2.1 双胍类
双胍类降糖药中最常用的是二甲双胍，它能增强胰岛素的作用，刺激肝脏及周围组织对糖份的摄取，并能抑制肝脏糖元的输出，其FDA妊娠分级为B。
有许多研究比较了二甲双胍在妊娠中使用的有效性。Rowan等在2008年公布了一项大型随机对照研究的结果，其中，双胍组有92.6%的患者达到了理想血糖，但其中46.3%需补充胰岛素。在此前的一些研究中，二甲双胍组的治疗失败率为16%-21%。与之相比，这项研究的治疗失败率较高，分析其原因，可能与患者平均体重指数（BMI）较高，以及进行研究的地区其人群是2型糖尿病的高危人群有关。不过，Tertti等进行的回顾性病例对照研究中，二甲双胍的治疗失败率仅为8%。
2.2 噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类药物为过氧化物增殖因子活化受体γ（PPAR-γ）激动剂，这种受体存在于胰岛素作用的靶组织中，故此类降糖药可增强胰岛素对周围组织的作用。曲格列酮因其肝毒性及致死性于2000年被撤出市场，当前本类药物主要有两种，即罗格列酮及吡格列酮，二者的FDA妊娠分级均为C。
罗格列酮在妊娠中应用的资料很有限，仅有几则病例报道。有两位患者分别在妊娠早期（前7周）及妊娠中期（13-17周）使用了罗格列酮（4mg/天），她们均在正常孕期内生下了健康的孩子。Haddad等在2008年报道了使用罗格列酮的一系列病例。8名PCOS的女性因为无法耐受二甲双胍胃肠道副作用而改用罗格列酮促排卵治疗，她们均在妊娠早期（前12周）使用了该药物并生下了健康的孩子。这些病例孕期的血糖控制均较理想。
3. α-糖苷酶抑制剂
此类降糖药主要有两种，米格列醇和阿卡波糖。阿卡波糖的FDA妊娠分级为B。与噻唑烷二酮类降糖药相似，该类药物也很少在妊娠中应用。2000年，Zarate等首先进行了一项阿卡波糖在孕妇中使用的小样本研究，6位孕妇均有FBG和PBG的中度升高，给予阿卡波糖50mgtid的治疗后，她们的血糖都达到正常水平。2005年，Bertini等在一项小样本的回顾性队列研究中，比较了阿卡波糖、胰岛素及格列本脲在孕妇中使用的情况。阿卡波糖组共19人，其中有8人（42.1%）血糖未得到良好控制，而格列本脲组为5人（20.8%）。由于这两者均为小样本研究，所以，并不能从中对阿卡波糖在孕妇中使用的有效性得出确切的结论。
