众所周知,糖尿病控制得不好,发展到后期会侵犯患者的肾脏。如果早期没有得到有效的防治,肾功能长期受损,最终会导致肾衰,需要靠透析来维持生命。上个月12日是第五个“世界肾脏日”,本刊编辑部特别采访了经验丰富的中国人民解放军第306医院血液透析科主任杨飞教授、北京东直门医院肾病内分泌科吕仁和教授和北京博爱医院内分泌科主任医师于棉荣教授。
　　
　　镜头一:
　　采访当日上午,北京解放军第306医院血液透析科接诊了十多位病人,据介绍其中有六位是由糖尿病引起肾衰前来透析治疗的。记者随机采访了其中一位:赵阿姨发现糖尿病12年,刚开始她满不在乎,该吃吃该喝喝,5年前脚部意外受伤,由于医治不及时,截去了半条左腿。可马虎的赵阿姨还没有提高重视。3年前,她发现自己尿中泡沫增多,也没到医院去检查。后来渐渐出现全身浮肿、胸闷气短、腰痛等症状,才到医院做检查,发现尿中尿蛋白+++,尿潜血++,血浆总蛋白57.7g/L,此时的肾功能已经严重受损,只能采取透析治疗。现在的赵阿姨每周到医院透析3次,视力也出现了一些障碍。
　　
　　镜头二:
　　张阿姨也是一位前来接受透析治疗的患者。5年前,张阿姨被当地医院诊断为2型糖尿病,之后不规律服用消渴丸、二甲双胍等药物,血糖控制不理想,波动幅度较大。3个月前在“感冒”后出现全身浮肿,并伴随呼吸困难、腹胀,查 24小时尿白蛋白定量2.4克/24小时,血肌酐1125μmol/L(微摩尔/升)、尿素氮25.6mmoI/L,诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病、尿毒症。给予胰岛素皮下注射控制血糖。在上述治疗20天后,效果不理想、全身浮肿无明显减轻,后到306医院接受血液透析3次/周,住院治疗20天后,患者病情较前好转:血肌酐 580μmol/L(微摩尔/升)、尿素氮12mmol/L、24小时尿白蛋白定量1.5克/小时,全身浮肿逐渐消退,血糖控制基本平稳。
　　
　　血液透析科的杨飞主任告诉记者,全国各透析室中接诊的透析患者中,糖尿病患者占了35.8%,而在解放军第306医院,糖尿病患者也在透析总人数中占了30.5%,可见糖尿病患者并发肾病后接受血液透析的不在少数。那么糖尿病怎么会引起肾脏病变,又是怎样引起肾脏衰竭,最终导致透析的呢?
　　
　　审证求因:“糖魔”缘何会“伤肾”
　　
　　大家都知道,糖尿病本身并不可怕,可怕的是它的各种并发症。糖尿病肾病是常见的微血管并发症,是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。北京博爱医院内分泌科主任医师于棉荣教授指出,患者应该从诊断糖尿病时开始,就密切关注肾脏的变化。
　　
　　糖尿病肾病的现状
　　目前在欧美国家,糖尿病肾病已成为引起终末期肾病(俗称肾衰)的最常见病因,不少患者需要通过血液透析或者肾脏移植等治疗,才能维持生命。而近年来我国糖尿病肾病的发病率也在显著上升。据统计,我国血液透析患者中糖尿病肾病已占第二位,仅次于肾小球肾炎。1型糖尿病和2型糖尿病合并糖尿病肾病的发病率分别为30%和20%。
　　
　　什么是糖尿病肾病
　　糖尿病肾病是在糖尿病漫长的病程中,肾脏的小血管、肾小球等出现了一些病理性的变化,造成尿蛋白的滤过和排泄异常,肾脏功能减退。它的发展过程可以经历正常尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿、终末期肾功能衰竭等几个不同的临床阶段。
　　一般来说,糖尿病肾病可分为五期:第I期患者无特殊的临床表现,但已经有肾脏增大,肾小球的高滤过率等病理变化;第Ⅱ期表现为间断蛋白尿,通常可在剧烈运动后等情况下出现少量的蛋白尿;第Ⅲ期又称为微量白蛋白尿期,这时会出现持续的微量白蛋白尿,每天达30～300毫克或每分钟20～200微克;第Ⅳ期为临床蛋白尿期,这时患者尿中的蛋白明显增多,用一般的尿常规检查就能够发现;第Ⅴ期也称为终末期,这时不仅有明显的蛋白尿,而且伴有血液中尿素、肌酐等水平的升高。
　　糖尿病肾病的危害
　　肾脏的主要功能是将身体内各种毒性物质及时排除,如果这种功能丧失,则会有生命危险。糖尿病肾病的发生是一个缓慢、进行性的肾脏功能减退的过程。在处于肾病的第I～Ⅲ期时,尽管病变已经存在,但由于程度较轻,患者常常没有太多的症状。随着病程的发展,肾小球滤过率会持续下降,进入第Ⅳ期或第Ⅴ期后,可出现浮肿、高血压、肾功能减退以及终末期肾病等一系列症状,生活质量明显下降。如果不能得到有效的治疗,则可能因为尿毒症而危及生命。
　　
　　面面俱到:糖友如何小心谨“肾”
　　
　　北京博爱医院内分泌科主任医师于棉荣教授说,在糖尿病肾病面前,任何治疗方法都只能延缓其恶化,并不能“治愈”肾病。因此,糖尿病患者必须注意以下几点:
　　
　　检查手段:
　　于教授告诉我们,要想诊断糖尿病肾病,除常规检查外,还应做一些必要的专科检查以定分期:
　　1.尿白蛋白和尿蛋白测定
　　测定尿蛋白和尿白蛋白意义不一样,尿蛋白可通过临床上常规验尿而得到结果,但一旦发现阳性结果已进入临床肾病阶段,不容易逆转。而尿白蛋白的升高为早期肾病的标志,早期治疗可以逆转或延缓肾病的发展。为早期发现糖尿病肾病,应重视对尿白蛋白的检查,一般来说,已确诊糖尿病的患者不论有无肾病的并发症,应该至少每年检查一次。一般医院均可做尿白蛋白的测定,为了方便患者,市场上亦有尿白蛋白的试纸条,可方便糖尿病患者在家随时监测。
　　2.肾功能测定
　　肾功能的下降一般发生于糖尿病肾病晚期阶段,一旦发现肾功能下降,许多用药应调整,如二甲双胍应减量或停用。因此测定肾功能也很重要。 目前临床上常用肌酐或尿素氮来测定肾功能,但对于糖尿病患者,若要准确测定肾功能,最好测定肌酐清除率或做肾动态来测定肾小球滤过率(但有些体型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正确反映肾功能,需测定肌酐清除率或肾小球滤过率)。
　　
　　治疗手段:
　　1.严格控制血糖
　　降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主,如格列喹酮(糖适平)、α—葡萄糖苷酶抑制剂。不宜用双胍类药物、氯磺丙脲或格列本脲(优降糖),以避免药物在体内蓄积,产生低血糖。1型糖尿病和2型糖尿病并发肾病3期以上的患者应该用胰岛素治疗。