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糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物?

来源:糖尿病新世界 作者:常宝成时间:2009-12-15 点击: 标签:

  

       糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一,国内外流行病学调查资料表明,2型糖尿病患者蛋白尿患病率约40~50%,其中微量白蛋白尿患病率为39%。这些数据表明,2型糖尿病合并肾损害是一个相当普遍的现象。我国目前的糖尿病患者已接近5000万人,若未予特殊干预,20~40%的微量白蛋白尿患者将发展为临床肾病, 其中又有10%~20%最终会发展为终末期肾功能衰竭(ESRD)。目前,我国糖尿病肾病已经成为导致ESRD的第二位病因。因此,糖尿病肾病的有效防治迫在眉睫。一方面,DCCT、UKPDS等试验均证实,严格的血糖控制能有效延缓糖尿病肾病的发生、发展,另一方面,合并肾功能损害的糖尿病患者如果降糖药物使用不当又会增加低血糖风险、加重肾脏负担。因此,糖尿病肾病患者如何安全有效地选择降糖药物是医患共同关心的问题,本文将就这一问题进行总结。
  
  1.肾功能与胰岛B细胞功能的内在联系
  胰岛素抵抗(IR)在糖尿病肾病的发生、发展中起重要作用。胰岛素促进肾脏对水钠的重吸收,致水钠潴留引起高血压,加重对肾血管的损伤;高胰岛素血症使交感神经系统紧张性增高,可引起肾脏微循环的自我防御保护机制受损,从而使肾血管出现不可逆的病理改变;胰岛素直接或间接通过胰岛素样生长因子刺激动脉壁平滑肌细胞增生或肥大,使动脉内膜增厚、管腔狭窄、阻力增加,血压升高,促进肾小球硬化,肾小球滤过率(GFR)下降;慢性肾功能不全患者的胰岛B细胞分泌功能明显下降,其机理可能与继发性高甲状旁腺激素血症所致胰岛B细胞胞浆内钙离子水平升高有关。同时肾功能下降可以导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症。
  所以,我们在针对糖尿病肾病患者选择具体降糖方案时,应注意以下几点:
  (1)避免使用具有肾脏毒性的药物;
  (2)要考虑到肾功能变化对降糖药物半衰期及清除比例的影响,肾功能受损会延长药物的半衰期及清除时间,造成药物体内蓄积;
  (3)注意药物的经肾排泄比例,避免药物经肾排泄过程中使本已受损的肾脏负担增加;
  (4)同时也应注意到肾功能与胰岛B细胞功能间的相互影响。


  2.糖尿病肾病Ⅰ~Ⅲ期:由于Ⅰ~Ⅲ期患者肾小球滤过率无明显变化,因此在选择降糖方案时无需特殊注意,可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗。
  

       3.糖尿病肾病Ⅳ期:此期患者主要表现为大量蛋白尿、高血压,因肾小球滤过率尚未出现明显变化,故大多也无需调整用药。但对于蛋白尿异常升高的部分患者(如出现肾病综合征等),往往已开始出现肾小球滤过率的下降,这部分患者可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药。


  4.糖尿病肾病Ⅴ期:又称肾衰竭期,此期除了蛋白尿、高血压外,还出现不同程度的肾功能受损,此期患者应尽量选用胰岛素治疗。对于重度肾功能不全(15≤肾小球滤过率GFR≤29 ml/min/1.73m2)患者,使用胰岛素时也应注意胰岛素的慢性蓄积效应,可针对患者具体情况选择速效胰岛素,使用预混胰岛素者可酌情减少注射次数,以避免低血糖发生。如患者因某些原因不能使用胰岛素,可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。

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