（三）关注他汀类药物的安全性
他汀类的安全性与疗效同样重要。
1.他汀类强化降脂可能导致肌酶升高：他汀类剂量增加，肌病风险增加？SEARCH试验中辛伐他汀用药剂量为80 mg的患者中有52例发生肌病，而剂量为20 mg的患者中仅1例发生肌病。此外，大剂量组中有22例出现横纹肌溶解，20 mg剂量组则均未出现。患者在服药第1年内发生肌病和横纹肌溶解风险最高，上述风险在老年和女性患者中更高。因此，2011年美国食品和药品管理局（FDA）建议：限制使用大剂量辛伐他汀。在新诊断患者中不应启动辛伐他汀80mg治疗，包括已服用小剂量辛伐他汀的患者；辛伐他汀80 mg应限于已服用该药12个月，且无肌病证据患者。同时，FDA建议：在服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓的患者中，辛伐他汀剂量不应超过10 mg；在服用氨氯地平的患者中，辛伐他汀剂量也不应超过20 mg。

2.大剂量他汀类增加新发糖尿病风险：在2011年6月ADA年会上Preiss以“他汀类相关性糖尿病：发生率、病因及临床意义”为题进行大会报告，使更多学者关注他汀类药物与新发糖尿病的关系。
其实，早在2001年发表的西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）中研究者就注意到了他汀类与新发糖尿病有一定的关系。该研究中普伐他汀可减少糖尿病风险30%。但后续多个他汀类研究却得出了相反的结论。2003年HPS（辛伐他汀）、2004年ASCOT-LIA（阿托伐他汀）、2007年CORONA（瑞舒伐他汀）和2008年JUPTTER（瑞舒伐他汀）研究发现，他汀类治疗分别使糖尿病风险增加了14%、15%、14%和25%。2006年Takano等在2型糖尿病患者中观察到，阿托伐他汀有使血糖升高的趋势。2010年Koh等1个小样本的随机双盲研究表明，在高胆固醇血症的患者中阿托伐他汀10、20、40和80 mg治疗2个月后，HbAic分别较基线升高2%、5%、5%和5%，空腹胰岛素同时升高了25%、42%、31%和45%。同年，Bays等在代谢综合征的患者中也观察到他汀类药物可使血糖轻度上升。
2008年Coleman等meta分析显示普伐他汀倾向于减少糖尿病风险而其他他汀类却可增加糖尿病风险。2009年Rajpathak等meta分析显示，纳入5个他汀类研究糖尿病风险增加13%。2010年Sattar等在Lancet杂志上发表的meta分析显示，在13个他汀类研究中（共91 140名受试者），平均随访4年，与安慰剂和标准治疗比较，大剂量他汀类治疗使新发糖尿病风险增加9%，特别是老年患者。2011年Preiss等在JAMA杂志上发表的一项meta分析显示与中等剂量的他汀类相比，大剂量他汀类增加新发糖尿病风险（比值比为1.12），但同时显著减少新发心血管疾病的风险。
目前缺乏确切的理论来解释大剂量他汀类与糖尿病风险增大之间的关系。在大剂量他汀类治疗中，应意识到心血管风险的不断减小可能伴随糖尿病风险的增大。另一方面，这些结果的公布不应使心脏病患者或存在心脏病高危因素的人群远离他汀类药物。心脏病患者、有既往卒中史或存在心脏病高危因素的人群仍然可以从他汀类药物中获益。

3.他汀类的肝脏毒性：自20世纪90年代以来，他汀类药物应用不断增加，但其所致的肝脏损伤罕见，并且与剂量相关，同时并未发现与他汀类应用可能相关的死亡或严重肝脏损害病例增长。
美国FDA于2000年至2009年通过检索不良事件报告系统（AERS）的数据显示，他汀类药物相关的严重肝脏损害发生率极低（每年百万患者中≤2例）。根据药物所致肝损害网络（DILIN）肝脏损害程度量表，评分4（严重肝损害）或5（死亡或肝移植）为严重肝损害病例。对75例病例（其中27例评分为4分，48例评分为5分）评估其因果关系。经评估，其中30例（14例死亡，7例肝脏移植，9例严重肝功损害）认为可能与他汀类药物治疗相关，但未发现有病例与他汀类药物治疗存在高度相关。
FDA也回顾了来自DILIN和急性肝功能衰竭研究小组（ALFSG）的病例，这些小组在其肝损害结果研究中，负责向FDA提交药物相关的肝损害病例报道。如201 1年1月1日，DILIN向FDA递交了25例他汀类药物相关的肝损害，其中12例患者最终接受住院治疗；一份来自2010年ALFSG的报告包含了133例特异性药物所致肝脏损害导致急性肝衰竭的病例。在这133例患者中，有15例正在服用他汀类药物，经鉴定，只有6例患者是确因服用了他汀类药物引起的肝损害。
基于所有已获得的数据，FDA认为，现售的所有他汀类药物，与严重肝损害的相关性极低。2012年2月28日美国FDA批准他汀类的安全性标签更改，去除了服用他汀类药物患者需要定期监测肝酶的必要性。新标签推荐应在开始他汀类药物治疗前进行肝酶检查，此后有临床指征再行监测。FDA总结道：他汀类药物的严重肝脏损害较少见，且在个体患者中无法预测。因此，定期肝酶监测在发现或预防严重肝脏损害方面的意义不大。
鉴于中国肝病患者的数量远高于欧美国家，对FDA的推荐还应采取谨慎的态度，特别是对大剂量他汀类使用的患者。

4.他汀类对认知的影响：为评估他汀类药物对认知功能的作用，FDA回顾了AERS数据库、已公布的医学文献（病例报道和观察研究）和临床随机试验。大于50岁的个体，他汀类可能引起不明确的记忆丧失或障碍，在停用他汀类治疗后是可逆性的，这种影响与年龄显著相关。发生这一损害的时间高度可变，从开始使用他汀类药物1d到几年不等。而此类不良事件和某一特定他汀类药物、个体的年龄、他汀类药物的剂量或同时服用的药物之间并未发现存在相关性。因此，在他汀类说明书中添加了有关他汀类药物潜在的非严重性和可逆性认知方面的不良反应，如记忆丧失、意识模糊等。这也是我们在将来临床工作中应加以注意的一点。
总之，在他汀类药物治疗时，特别是强化降脂时，除了LDL-C的降幅，药物的效益一风险比亦值得重视。

（四）糖尿病血脂异常联合治疗

糖尿病血脂异常患者，他汀类降LDL-C是首要的，但他汀类药物存在“6”定律，即他汀类剂量加倍，LDL-C降幅仅增加6%，不一定能使LDL-C水平达标，而随着剂量的加大，药物的不良反应和费用随之增加；同时，即使他汀类使LDL-C水平达标，仍存在发生严重大血管事件的残留风险，并且糖尿病患者的残留风险高于非糖尿病患者。高TC和低HDL-C水平（糖尿病血脂异常的特点）均为独立于LDL-C的心血管事件预测因子。在他汀类治疗基础上加用其他种类的调脂药，可进一步降低LDL-C水平，纠正高TG和低HDL-C水平。