六、由“单一药物治疗”向
　　“早期联合用药”转变
　　以往在使用降糖药物时,一般是先用一种药物“单打独斗”,待用至最大剂量而血糖仍然得不到满意控制时,才被迫采取“联合作战”。目前认为,这种迫不得已的被动的“联合用药”不利于血糖尽快控制达标,不利于保护患者的胰岛功能,不利于有效防治糖尿病的各种并发症。
　　新的治疗模式推荐早期联合治疗,即在单一药物的半量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意控制时,不再一味地增加单药的剂量,而是积极采取非同类药物联合治疗。早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的互补作用,增强降糖疗效;减少因各自药物剂量过大可能带来的副作用;有助于改善胰岛素抵抗,保护胰岛B细胞的功能,防止“口服降糖药继发性失效”;有效延缓或减少慢性并发症的发生和发展。
　　
　　七、由“只重视控制空腹血糖”到
　　“空腹血糖、餐后血糖并重”
　　研究证实,餐后高血糖在大血管病变(主要指心血管疾病)中起到关键作用,可引起氧化应激、早相胰岛素分泌缺陷、胰岛素抵抗增加及内皮功能紊乱等一系列病理生理改变,最终导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管损害。与空腹血糖相比,检测餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病,而且能够更好地预测心血管事件的发病风险。研究显示,早期干预餐后血糖能够显著减少心血管事件的发生率,使病人获得较好的临床转归。因此,在血糖管理方面,一定不要忽视对餐后血糖的监测与控制。
　　
　　八、由“控制高血糖”向
　　“控制血糖波动”转变
　　研究表明,糖化血红蛋白(HbA1c)是反映患者血糖平均控制水平的金指标,患者HbA1c越高,发生糖尿病慢性并发症的风险越大。同时,研究者还注意到: HbA1c水平相同的两组患者,其并发症发生的风险并不相同。后来发现,这两组患者尽管HbA1c相似,但其血糖波动的幅度相差甚远。由此得出结论,糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关,而且与血糖的波动性密切相关,血糖波动性越高,慢性并发症的危险性越大,血糖忽高忽低比稳定性高血糖的危害更大。
　　因此,现代血糖的控制目标不仅要力争使HbA1c达标(量的控制),还要尽可能地减轻患者的血糖波动(质的控制),换句话说,“既要降糖,更要稳糖”。
　　
　　九、由“单纯控制血糖”向
　　“控制多重心血管危险因素”转变
　　糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病,大约3/4的 2型糖尿病人最终死于心血管疾病。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循证医学研究表明,严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼病),但患者大血管并发症(主要指心血管疾病)并无显著降低。现已知道,糖尿病作为代谢综合征的一部分,聚集了众多的心血管疾病危险因素,包括高血糖、脂代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、高凝及慢性炎症状态等等,这些危险因素共同促进了动脉粥样硬化的形成。因此,目前认为,2型糖尿病应当超越以血糖控制为中心的治疗理念,代之以对各种心血管危险因素的全面控制,进而达到减少糖尿病慢性并发症,改善病人预后之目的。
　　
　　十、由“重治轻防”向“防治并重”转变
　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之间的过渡阶段,处于糖尿病前期的个体今后发生糖尿病的风险很高,这部分人大多存在胰岛素抵抗,伴有高血压、脂代谢紊乱等情况,比血糖正常的人更容易发生大血管病变。通过对“糖尿病前期”人群进行早期干预(生活方式干预或药物干预),不但可以减少糖尿病的发生率,还可以减少心血管疾病的发生率。最新的IDF(国际糖尿病联盟)指南将患者“自我血糖监测”也作为生活方式干预的一部分,因为安全、有效的干预需要血糖监测作保障。循证医学试验证实:生活方式干预比药物干预更为有效,也更经济,值得大力提倡,具有重大的临床意义和实用价值。(完)