5 关于治疗是否能改善妊娠结局

关于治疗能否改善孕产结局，目前尚无一致性结论。Cochrane数据库的meta分析纳入了三项研究，结果显示，剖宫产、新生儿转入NICU、巨大儿的几率在治疗组和非治疗组没有显著差异。在治疗组，巨大儿的相对风险较对照组为0.55，但未达到统计学差异。两组间唯一具有统计学差异的是新生儿低血糖的情况，治疗组相对于对照组的风险比为0.22。

然而，若将Langer的研究进行分析，确实证明饮食控制和/或胰岛素治疗组与不治疗组比较，新生儿低血糖的发生率明显降低（RR 0.13），且巨大儿的发生率也降低（RR 0.27），而剖宫产和新生儿转入NICU的几率没有显著降低，风险比分别为0.82和0.57。

另外，GDM的治疗同样不能显著降低围产期死亡率或先兆子痫的发生率。

期待已久的著名的ACHOIS研究试图回答对于GDM的治疗究竟能否使患者最终受益。遗憾的是，该研究患者入组的方法存在一定的缺陷。由于该研究涉及18家不同的医院，并且研究时间长达10年，所以，平均每家医院每年仅入组5例患者，因此，在患者的选择上存在较大的偏差。同时，由于该研究入组患者时，筛查本身并没有作为研究的一部分内容，也就是说，所有孕妇均经过筛查，只有那些符合标准的才进入随机分组，这样一来，所有的孕妇都被筛查或诊断，也就没有健康的对照组。

该研究的作者将肩难产作为严重的并发症，并且，显示了干预组相比对照组显著降低（7/506相比23/524），但仔细观察其P值仅仅为0.04。其实，从本质上讲，肩难产本身并不能作为一种妊娠结局，而是肩难产本身潜在的后遗症产伤更使人关注。如果把肩难产排除在外，观察其他的孕产结局，比如骨折、神经麻痹、围产期死亡，两组之间则不再具有显著的差异。而且，如果关注新生儿转入NICU的几率以及孕妇接受引产的概率，治疗组甚至还显著高于对照组，提示GDM的诊断和过多干预并不一定能带来显著的益处。

可见，迄今为止，仍然没有大型的随机对照的临床研究来最终证明对于GDM的治疗可以改善孕妇和胎儿的结局。大多数研究或者存在设计上的缺陷或者样本量太小而不能达到显著性的差异。唯一被证实的是治疗可以减少新生低血糖的概率，而后者对于子代的远期影响究竟如何尚不得而知。

6 关于口服降糖药

业已证实，第二代磺脲类药物格列本脲较少地通过胎盘，80％的妊娠合并糖尿病患者使用第二代磺脲类药物能达到理想的血糖控制，且安全性与胰岛素相比无明显差异。但由于此类研究均限于小样本报道，且随访时间有限，因此，大多数指南仍然没有将该类药物作为能够常规使用的类别。能否使用磺脲类药物仍需要进一步进行前瞻性、大规模的研究来证实。同样，关于二甲双胍的使用亦是如此，Rowan等使用二甲双胍单独或者联合胰岛素治疗GDM，并没有发现围产期并发症较胰岛素组明显增加，而且，孕妇对于二甲双胍的依从性更好。然而，研究同时发现，二甲双胍组早产的几率要比胰岛素组高，推测可能由于某种目前尚不清楚的二甲双胍对于产程的影响抑或机会事件所致。由于对子代的随访时间有限仅两年，是否存在某种尚不清楚的远期副作用，目前仍需进一步随访观察。因此，二甲双胍对于GDM治疗的安全性仍属未知。

7 关于胰岛素类似物

研究发现，超短效胰岛素lispro与人胰岛素相比，对于胎儿和母体的安全性没有显著差异。但是，也有资料提示，lispro在妊娠期间使用可能增加糖尿病视网膜病变的进展。尽管如此，大多数专家认为，lispro可以在GDM中安全使用。晚近，有学者将aspart应用于GDM，亦证实其可以更好的控制餐后血糖，并为患者提供更多的方便，且其安全性与人胰岛素相当。但是，关于其对子代安全性的长期效应，目前仍然缺乏大规模的临床试验。

关于长效胰岛素类似物安全性的资料极少。针对glargine的研究证实，由于其能够增加IGF-1受体的亲和力以及有潜在的促进有丝分裂作用，理论上这些改变具有毒性效应，如IGF-1被认为在乳腺癌、卵巢癌、骨肿瘤以及糖尿病视网膜病变中扮演十分重要的角色。因此，目前大部分学者认为，在妊娠期间使用glargine并不明智。此外，迄今仍然没有学者将另外一种长效胰岛素类似物detemir用于GDM的治疗。