问：磺脲类药物是临床常用的降糖药，格列美脲（商品名：亚莫利）作为新一代磺脲类药物不仅具有很好的降糖效果，而且不增加体重且低血糖发生率少。请您介绍一下格列美脲具有这些优势的机制？并请您对于格列美脲的疗效和安全性给出综合评价。

       母义明教授：从格列美脲本身来讲，一方面它保留了磺脲类的作用，磺脲类药物在所有的口服降糖药物里面降低血糖作用是最强的，仅次于胰岛素，格列美脲保留了这一特点。另一方面格列美脲具有胰外作用，可以在胰岛素相对不足的情况下跳过胰岛素，作用到下游的一些基因导致胰岛素增敏作用。而且这一作用在临床和基础上都得到了很好的验证，虽然没有大型的临床证据，但在临床病例中可以看到这种现象，如一般磺脲类无效的情况下换用亚莫利有效且效果较好。

       对于低血糖问题，格列美脲最为重要的特点就是与一般磺脲类药物结合受体的方式不同，它是快速结合并快速解离，并非持续刺激胰岛素分泌，而是根据血糖的水平来调节胰岛素分泌，血糖越高刺激越强，血糖越低刺激越弱。格列美脲为长效药而非速效药，理论上讲起效快、刺激强的药物容易引发低血糖，而格列美脲是边解离边作用边代谢，代谢过程缓慢，在体内不像优降糖持续刺激胰岛素分泌，因此临床风险比较小。而在实践当中，这一点可通过实际病例和国外的相关报道得到证实，格列美脲的低血糖风险低于优降糖。

       关于体重问题，到目前为止还很难完全解释。理论上讲所有的磺脲类药物都会因为刺激胰岛素分泌的缘故而增加体重，而格列美脲为何不增加体重呢？原因总结为格列美脲能够提高敏感性，节约胰岛素。格列美脲一方面促胰岛素分泌，另一方面还增加胰岛素的敏感性，即提高了胰岛素的工作效率之后所需的胰岛素量将比较少，这样的情况下可以避免胰岛素作为合成激素的作用，即在同等降糖作用下脂肪合成作用不明显增加。而血糖降低以后机体自身所分泌的胰岛素水平也会降低（因为胰岛素水平是和血糖的升降保持一致的），由此也可以引起体重减低。对于其他的机制如导致体重下降的蛋白和基因，现在还未发现很强的证据。

       对于一个药物的理解需要很长的时间，需要很多研究和临床实践来认识。到目前为止，国内外有关的临床报道对格列美脲的效果是肯定的。作为一个好药的评判标准主要是有效性、安全性、方便性和价格便宜，亚莫利至少具备了前3点。有效性，亚莫利不比任何一个磺脲类药物作用差；安全性方面，主要是低血糖和体重增加风险较小；另外，一日一次，服药方便。因此将来治疗糖尿病的药物应像治疗高血压的药物一样，越方便越好，患者的顺应性也会好。从这些方面来讲，亚莫利都具备了这些优点，所以它是很有前途的药物。如傅教授最后总结的：充分了解药物的优缺点，考虑个体化问题，合理用药即可。

        问：ADVANCE研究结果显示强化降糖治疗显著降低复合终点风险10%，微血管并发症的发生风险14%，而据悉该研究中使用磺脲类和格列奈类药物高达94%。请您评价一下磺脲类药物对该研究结果的贡献程度。

        母义明教授:人们通过某项研究对任何一种药物的认识都是短期的，包括刚才所提到的几项研究（UKPDS、ADVANCE），时间长的也只有3到5年，这种情况下得出一个药物的优缺点如何这种结论是有局限性的，只能针对某种特定人群、特定阶段来讲孰优孰劣。像ADVANCE、ACCORD研究中都使用了磺脲类药物，ADVANCE研究中无论是胰岛素、磺脲类还是其他药物的强化治疗，大血管病变均只有获益趋势，未得到统计学差异，但这并不意味着这些人群将来不会获益，正如UKPDS研究带给我们的震惊一样，十年前强化降糖治疗过的患者至今还有获益。曾经在EASD会议上的一位意大利专家报道对糖尿病肾病的认识，在肾病引起肾脏改变之后，强化治疗当时甚至5年后都未看到逆转，但是10年后却发现了逆转，因此很多药物需要长期的治疗，并非一时效果。由此我们再回头思考每一项研究其实都存在局限性，患者、使用药物的策略、控制目标、方法都是事先设定的，所以得出的结论只能代表在这组人群中的好与坏，而不不能代表所有人群中都适用。再者就是长期性。UKPDS研究中血压治疗停药后血压回升，多年之后不再有任何遗留的效果，但是血糖不同，当初强化过的时隔10年之后仍有好处。因此，医生在这一方面对药物作用的认识也不可能在短期之内便得出结论，需要一个长期的认识过程。