>> 需要了解的八大“低血糖”特点
　　
　　糖尿病人几乎都曾有过低血糖的经历,究其原因,大多与降糖药(或是胰岛素)用量过大或是与饮食及运动配合不当有关,我们将这类低血糖统称为“糖尿病相关性低血糖”。除此以外,还有其他许多疾病可以导致低血糖,我们将其统称为“非糖尿病相关性低血糖”。
　　低血糖目前尚无一个统一的分类标准,从不同的角度出发,临床可有多种分类方法,例如,根据发生低血糖与进餐的时间关系,可分为空腹低血糖和餐后低血糖;按照病因可分为器质性、功能性以及外源性低血糖;按其进展速度可以分为急性、亚急性和慢性低血糖等等。对于外源性低血糖(主要指“药源性低血糖”)和功能性低血糖(如糖尿病早期反应性低血糖、胃大部切除术后低血糖、特发性低血糖等)大家都比较熟悉,下面主要对临床相对少见的器质性低血糖做一简介,以期对低血糖的鉴别诊断有所帮助。
　　1.胰岛素瘤(即胰岛β细胞瘤)
　　胰岛素瘤具有自主分泌胰岛素的特性,即使血糖浓度不高,胰岛素分泌也不受抑制,从而造成低血糖。本病有以下临床特点:①反复发作,进行性加重,能自行缓解者多非本病;②无糖尿病史;③低血糖常常在清晨空腹状态时发生,偶也可在午餐前及晚餐前发作;④轻者表现为心慌、出冷汗、头晕等,重者表现为反应迟钝、意识丧失、晨起叫不醒、癫痫样发作、昏迷。临床上易被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等;⑤低血糖程度较重,发作时测血糖往往低于2.8mmol/L,病人葡萄糖耐量试验呈低平曲线;⑥病人血清胰岛素水平相对增高,多在100mU/L左右,但一般不超过1000mU/L,胰岛素(mU/L)/血糖(mg/dL)比值>0.3,胰岛素自身抗体(IAA)阴性;⑦影像学检查(如B超、CT、MRI等)可发现胰腺有占位性病变,但因胰岛素瘤通常体积很小(多在1～2cm以下),定位诊断难度较大,选择性腹腔动脉造影可提高诊断的阳性率。临床上对可疑为空腹低血糖者,可行72小时饥饿试验(fast test),大多数胰岛素瘤病人在禁食24小时内会诱发出低血糖,若72小时后仍无症状,可基本排除本病。临床上对反复发作严重低血糖的病人,应高度警惕胰岛素瘤,并积极排查。本病可通过手术切除得到彻底根治。
   　2.胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome,IAS)
　　IAS也是引起低血糖的原因之一,一般认为本病可能与遗传免疫缺陷有关,IAS常合并其它自身免疫病(如甲亢、系统性红斑狼疮),病人血中存在胰岛素自身抗体(IAA)或胰岛素受体抗体,胰岛素自身抗体结合了大量胰岛素,形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下,与抗体结合的胰岛素可突然与抗体大量解离,导致血糖急剧下降。IAS具有以下临床特点:①低血糖发作呈自发性,无明显规律;②尽管患者没曾接受过胰岛素治疗,但血中胰岛素自身抗体(IAA)阳性;③放免法测得血浆免疫反应性胰岛素极高(多在1000mU/L以上),而真胰岛素水平不高,血中C肽水平可升高或降低;④影像学检查阴性;⑤IAS患者多伴有其它自身免疫性疾疾病(如Graves病、系统性红斑狼疮等);⑥该病常呈自限性经过。我国IAS主要见于服用他巴唑的甲亢病人,停他巴唑数月后可恢复正常,若再次服用又可诱发低血糖。
　　3.内分泌疾病性低血糖
　　这里所说的内分泌疾病,是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其它内分泌疾病。我们知道,正常血糖的维持需要降糖激素(即胰岛素)与升糖激素(包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、肾上腺素等多种激素)的共同调节。肾上腺皮质功能减退(Addison病)、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下时,由于存在一种或多种升糖激素分泌不足,导致糖异生作用减弱,因此容易引起空腹低血糖。
　　有些糖尿病患者(尤其是老年患者)常常合并垂体前叶功能低下、甲减等内分泌疾病,这些病人由于缺乏升糖激素的调节,故血糖波动往往较大,对胰岛素、口服降糖药非常敏感,稍有不慎就容易发生严重低血糖症,而且低血糖往往不易自行恢复。因此,临床上对这类病人在用药剂量的掌握及调整上应当格外精细。
　　临床遇到血糖波动较大、对降糖药尤其是胰岛素特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病人,应当警惕患者是否伴有上述内分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦,查体有皮肤和粘膜色素沉着、血压偏低,性功能紊乱(男阳痿、女闭经等)。就要想到可能合并“肾上腺皮质功能减退(Addison病)”;如果糖尿病人近期内血糖水平反常地显著下降,同时出现头痛、血压高、意识障碍,应该想到是否发生了垂体卒中,引起“垂体前叶功能低下”。
　　4.肝源性低血糖
　　肝脏对调节血糖水平具有重要作用,血糖高时葡萄糖转化为糖原贮存于肝细胞中,血糖低时肝糖原分解为葡萄糖,不仅如此,肝脏还可通过糖异生作用使其他物质(如蛋白质、脂肪)转变为葡萄糖。
　　各种原因(如重症肝炎、肝硬化、肝癌等)造成肝组织广泛而严重的破坏时,肝糖原的储存和分解、糖异生作用减弱,同时往往伴有进食不足、机体消耗大而易发生低血糖。另外,肝功能损害时,胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢,药物在体内积蓄,作用增强,从而导致低血糖。此外,肝内酶系统的先天性缺陷,例如糖原累积病(von Gierke病),由于肝脏不易释放出葡萄糖也常出现低血糖。
　　肝源性低血糖主要表现为空腹血糖低而餐后血糖高,低血糖发作时胰岛素分泌通常不高,低血糖发作的情况随着肝病的好转、恶化而减轻或加重。
　　5.胰外肿瘤所致的低血糖
　　许多胰外肿瘤(如平滑肌肉瘤、原发性肝癌等)可引起低血糖。其机制可能与肿瘤本身分泌“类胰岛素样物质”(如胰岛素样生长因子Ⅱ,IGFⅡ)以及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。其临床特点是:病人兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据;主要表现为空腹低血糖;患者血中胰岛素水平正常;手术切除肿瘤后低血糖随之缓解有助于本病的诊断。
　　6.酒精性低血糖
　　空腹时血糖浓度的维持主要依赖于肝糖原的降解或糖异生。酒精具有抑制糖异生的作用。因此,在肝糖原储存不足(如空腹饥饿状态或有肝病)情况下,大量饮酒容易引起低血糖。
　　酒精性低血糖症分两种情况,一种为餐后酒精性低血糖症,发生于饮酒后3～4小时,由于酒精刺激胰岛素分泌所致;另一种为大量饮酒后不吃食物,可于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症,约发生在饮酒后空腹8～12 小时。
　　酒精性低血糖常有中枢神经系统缺糖症状,这些症状易被醉酒状态所掩盖,常不易与酒醉状态或脑血管疾病相鉴别。
　　7.肾脏疾病所致的低血糖
　　肾脏有清除胰岛素的作用。接受胰岛素治疗的糖尿病肾病患者,由于胰岛素降解减少及对胰岛素需求减少,可出现低血糖症。
　　8.功能性低血糖症
　　主要见于自主神经不稳定的患者,这类患者由于迷走神经兴奋性过高,致使胰岛β细胞过度分泌胰岛素,从而引起“自发性低血糖”。其特点是:①进食高糖饮食易致低血糖发作;②常于食后2～4小时发作,血糖值不低于2.2mmol/L;③血糖值与症状不一致,有时血糖值低而无症状,或者相反,症状明显而血糖正常;④使用镇静剂或口服抗胆碱药物可获良好疗效。
　　综上所述,对于低血糖患者,不能仅仅满足于低血糖的诊断,还必须通过采集病史、体格检查和实验室检查,进一步查明低血糖的病因。在病史采集中,要特别注意低血糖发作时间与进食的关系,是空腹还是在饭后?通常器质性疾病(如胰岛细胞瘤)所致的低血糖发作多在清晨空腹时,而功能性(或反应性)低血糖多发生在进食后,特别是在进食大量碳水化合物后发作;此外,还要注意用药情况和饮酒史。体格检查要注意病人有无垂体前叶或肾上腺皮质功能减退、甲减、糖尿病、慢性肝病、肿瘤等全身性疾病的体征。化验检查除血糖外,还应查肝肾功能,有条件者尚应测血浆胰岛素和C肽水平,做垂体前叶、甲状腺和肾上腺皮质功能方面的检查。只有这样,才不至于漏掉低血糖背后的病因,进而对因施治。