联合使用效果未达预期

　　鉴于对RAAS系统双重阻断作用寄予厚望，学者们试图探讨ACEI与ARB的联合使用效果。曾经有过一些研究显示出两者联用呈现出来的积极效果。例如CALM、COOPERATE和CALM Ⅱ研究显示,ACEI和ARB联合治疗能更好地保护肾脏，减少蛋白尿。Val-HeFT研究和CHARM-added研究表明，联合治疗对慢性心力衰竭患者有益。所以，在其他特定人群如蛋白尿、心衰患者中联合治疗有应用价值。但此类研究毕竟太少，其试验中研究所收集的样本量也均较小(仅数百人)，其说服力有限。

　　2008年美国心脏病协会（ACC）公布了全球迄今为止规模最大的ONTARGET研究，入选25260例心血管病例或高危糖尿病而无心衰的高危人群，A组接受雷问题米普利10mg，B组接受替米沙坦80 mg，C组则同时接受雷米普利10mg＋替米沙坦80mg联合治疗。一级终点为心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭住院。结果发现，C组和B组的血压下降幅度均高于A组，但三组间的一级终点观察结果显示，其下降幅度A组为16.5%,B组为16.7%，而C组也仅为16.3%，三组间比较差异并无统计学差异。

　　更令人感到沮丧的是，联合治疗组不但不能产生协同保护作用，反会增加不良反应，特别是低血压和肾脏损害。雷米普利和替米沙坦联合应用组中，虽然一级终点无差别，但低血压、晕厥、肾功能受损、高钾血症等事件增加。新发糖尿病和肾功能损害亦较单用雷米普利组有增加趋势，未能印证加用ARB替米沙坦在这方面的有利作用。鉴于此，该研究不推荐替米沙坦和雷米普利联合使用，这一研究的结论目前被国际医学界所普遍认同。不过，科学知识的积累和更新是无止境的，对于ACEI与ARB联合使用还存在值得进一步探讨的空间，本文只是阐述了当前的结论。