5　H（Hypoglycemia prevention）——预防低血糖
        高血糖固然有害，但对于心血管病及其高危患者而言，低血糖可能具有更大的潜在危害，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。ACCORD研究中强化降糖治疗组患者低血糖事件的发生率显著高于标准降糖组，被认为与其死亡率增加有重要关联。VADT研究也发现，低血糖是受试者心血管死亡的重要危险因素。
        在新近揭晓的一项研究中[8]，研究者发现在已经发生心力衰竭的糖尿病患者中，HbA1c与患者死亡率之间存在U形曲线关系，即血糖水平过低或过高时患者死亡率均增加。该研究共纳入5815例伴有心力衰竭的糖尿病患者，依照HbA1c水平高低将其分为5组，即Q1组（HbA1c＜6.4％），Q2组（6.4％＜HbA1c≤7.1％），Q3组（7.1％＜HbA1c≤7.8％），Q4组（7.8％＜HbA1c≤9.0％），Q5组（HbA1c＞9.0％），回顾性分析患者HbA1c水平与死亡风险以及因心力衰竭住院风险之间的关系。结果显示，在为期2年的随访期间，Q1、Q2、Q3、Q4、与Q5组患者的死亡率分别为25％、23％、17.7％、22.5％以及23.2％。本研究提示，伴有心力衰竭的糖尿病患者的死亡率与HbA1c水平之间存在U形曲线关系，当HbA1c水平为7.1％～7.8％时患者死亡率最低。血糖水平过高可以对心力衰竭患者产生不利影响，因此，应根据现行指南原则进行降糖治疗，并针对心力衰竭实施积极有效的治疗。
        而另一方面，当血糖水平正常或接近正常时，此类患者的死亡率亦有增加，这一结果与ACCORD试验结果相一致，提示对于心血管高危人群，过于严格的血糖控制可能对患者预后产生不良影响，甚至增加其死亡率。因此，对于伴有心血管疾病的2型糖尿病患者应采取积极而又不失稳妥的降糖治疗策略，避免因低血糖增加患者的心血管危险。
        针对2008年度先后揭晓的ACCORD、ADVANCE与VADT三项强化降糖治疗试验结果，美国三家权威学术机构[美国糖尿病学会（ADA）/美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏病协会（AHA）]联合发表意见书，强调在临床实践中应更加注重2型糖尿病患者的个体化治疗，灵活掌握降糖治疗的目标值。对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，如果不发生低血糖与其它治疗相关性的不良反应，将HbA1C控制于较7％更低的水平是合理的。相反，对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。同时，应遵照现有循证医学证据，更加重视血压达标、应用他汀类药物降胆固醇治疗、预防性应用阿司匹林、戒烟以及改善生活方式。
        总之，心血管疾病患者的血糖管理是一个值得广泛关注与深入探讨的领域。在今后的临床实践中，应高度重视在心血管病患者中筛查可能存在的糖代谢异常，努力在疾病的早期阶段阻断高血糖对心血管系统的危害。对于已经发生心血管疾病的糖尿病患者，则应采取积极稳妥的降糖治疗策略，合理选择降糖药物，最大程度的减少或避免低血糖事件的发生。同时，应更加重视多种危险因素的综合干预，为心血管系统提供全面保护。