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冠心病患者血糖管理的新概念

来源:网络 作者:未知时间:2010-04-14 点击: 标签:

  

      糖尿病与冠心病互为高危因素。当糖尿病与冠心病并存时,患者发生严重不良心血管事件的危险性显著增高。因此,加强心血管病患者的血糖管理,对于最大程度改善患者预后具有重要意义。然而,新近结束的糖尿病患者心血管危险因素的控制效果试验(action to control cardiovascular risk in diabetes,ACCORD)、大规模2型糖尿病前瞻性研究-ADVANCE研究(action in diabetes and vascular disease:preterax and diamicron modified release contmlled evaluation,ADVANCE)以及退伍军人糖尿病研究(Veterans affairs diabetes trial,VADT)却显示,对于心血管病或其高危患者,采取激进的降糖治疗措施并不能显著降低患者大血管事件发生率,甚至可能对患者产生不利影响。这些研究结果促使我们重新思考心血管疾病患者的血糖管理策略。现有循证医学证据给我们以重要启迪,并促成了心血管病患者血糖管理的新概念——REACH策略。
        1 R(Risk factors management)——多重危险因素的综合干预
        急性心肌梗塞危险因素研究(INTER-HEART)[4]通过对29 972例初次心肌梗死患者的研究发现,随着患者心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加,其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此,对于糖尿病患者不应仅仅关注血糖水平,应在积极稳妥的控制高血糖的同时,认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预。大量研究表明,严格控制糖尿病患者的血压(目标值130/80 mm Hg以下)、应用他汀类药物降低胆固醇水平(LDL-C<70 mg/dl)、服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗均可显著降低患者心血管事件的发生率。新近报道的多因素干预2型糖尿病(Steno-2)研究[5]13年随访的结果显示,为2型糖尿病患者进行综合干预(合理饮食、增强运动、降糖、降压、调脂、抗血小板等)可以显著减少微血管事件及大血管事件的发生并显著降低患者全因死亡率。本研究为2型糖尿病患者多种危险因素的综合防治策略提供了有力的循证医学证据。
        2 E(Early intervention)——早期血糖干预
        如前所述,ACCORD、ADVANCE以及VADT研究发现,强化降糖治疗未能显著降低2型糖尿病患者大血管事件的危险性。其确切原因尚不清楚,但上述研究所入选的患者均已有多年糖尿病史,因此干预时机过晚可能是其重要的原因之一。VADT研究也发现,强化降糖治疗组患者糖尿病病程与其心血管事件危险性呈线性相关关系,糖尿病病程越长,患者发生心血管事件的危险性就越大。这些证据提示,糖尿病病程可能是影响大血管预后的重要因素。有研究显示,2型糖尿病患者微血管并发症的发生始于糖尿病阶段,而其大血管病变的病理生理过程早在糖耐量受损阶段即已启动。许多糖尿病患者确诊以后已经存在临床型或亚临床型心脑血管病变,即便严格控制血糖也难以有效阻止或逆转其病变进展。
       新近揭晓的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)10年延长期随访结果进一步论证了早期干预高血糖对于改善患者预后的重要意义。该研究显示,早期强化降糖治疗对于糖尿病主要终点事件甚至心肌梗死与全因死亡率具有持续有益的影响。1998年UKPDS主体研究结束后,该研究受试者的继续治疗方案不再受原研究设计的约束,研究者继续对存活的患者进行了10年的延长随访。结果显示,原强化降糖组患者任何糖尿病终点降低9%(P=0.04),微血管事件减少了24%(P=0.001),心肌梗死减少15%(P=0.01),全因死亡率降低13%(P=0.007)。研究者认为无论主体试验结束后患者继续接受的降糖治疗方案如何,研究期间的降糖治疗的获益可以持续存在并可能具有放大效应。
       越来越多的证据显示,血糖干预的时机与2型糖尿病患者大血管结局密切相关。早期干预高血糖有助于降低其心脑血管事件的危险性,而干预时机过晚则难以使患者获益,甚至会增加不良终点事件的危险性。因此,在心血管病患者中积极筛查、早期干预糖代谢异常是改善患者预后的重要措施。刚刚启动的以我国人群为基础的阿卡波糖心血管评估(ACE研究),应用阿卡波糖在糖耐量减低阶段对患者进行干预,旨在观察其对心血管终点事件的影响。本研究结果将为早期干预高血糖是否可以降低患者心血管危险性提供重要依据。在今后临床实践中,应大力提倡在心血管病患者中常规筛查糖代谢异常,力争及早检出糖尿病前期(糖耐量减低与空腹血糖受损)患者,并予以有效干预,以期在疾病早期阶段阻遏心血管并发症的发生。对于心血管疾病的住院患者,空腹血糖已经成为现行临床实践中常规检测的项目,但对餐后血糖的监测仍远远不足。若仅检测空腹血糖,将漏诊至少2/3的糖尿病或糖尿病前期患者。因此,在心内科住院患者中,应将负荷后2小时的血糖水平作为常规检测内容。对于心内科门诊患者,快速血糖仪进行糖代谢异常的筛查简便易行,值得大力推广。
        3 A(All-aspect glucose control)——全面血糖控制
        糖化血红蛋白(HbA1c)是反映过去数周内人体血糖平均水平的可靠指标。自UKPDS与糖尿病控制与并发症试验(DCCT)研究以来,HbA1c一直被视为监测血糖水平的金标准,并在糖尿病的诊断特别是疗效评估中广泛应用。然而,HbA1c并不能取代其他血糖检测数值而作为唯一的反映血糖水平的指标。空腹血糖、餐后血糖以及血糖水平波动(血糖变异性)均与患者心血管预后密切相关。亚洲餐后血糖与心血管疾病危险(DECODA)研究显示[7],餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。阿卡波糖预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM)以及MeRIA荟萃分析则表明,应用α-糖苷酶抑制剂降低餐后血糖水平可显著降低心肌梗死等心血管事件的发生率。因此,在糖尿病患者的降糖治疗中,应重视血糖的全面控制。此外,由于HbA1c并不能准确反映血糖水平的精细波动,仅关注HbA1c的控制情况不利于低血糖的检出。
       4 C(Combination rationality)——合理的联合用药
       在ACCORD研究中,强化降糖治疗组患者死亡率显著高于标准血糖控制组,本研究因此而提前终止。强化降糖组患者死亡率增加的原因尚有待于进一步探讨,但本组患者体重显著增加被认为是其死亡率增加的重要机制之一。该研究受试者平均体重指数30 kg/m2,研究结束时强化降糖组近30%的患者体重增加10 kg以上。本研究中许多患者联合应用了可能增加体重的降糖药物(磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物以及胰岛素),可能是导致患者体重显著增加的重要原因。新近一项荟萃分析发现,磺脲类与双胍类药物联合应用可能增加不良心血管事件的危险性,这一结果值得关注与进一步论证。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病,因此,在选择治疗药物时亦应注意降糖药物与心血管活性药物之间的相互影响。

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