糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患者出现蛋白尿，除了由糖尿病肾病引起外，尚有不少因素可以引起，医患不必过度紧张，尚需认真分析。根据我们临床所见因素，小结如下，供参考：
1.尿微量白蛋白（Microalbuminuria，MAU）异常
1.1糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）早期
原因是糖尿病患者长期血糖控制不佳，多并发全身性微血管病变，肾脏微血管受损则肾小球及肾小管发生病变而失去其正常功能，微小蛋白从肾小球滤过增加，而肾小管对其重吸收减少，故尿微量白蛋白增加。
防治：
(1)心理：患者应知道DM病情发展趋势，长期血糖不能控制，或早或晚有可能发展为DN，所以必须引起病人和家属的重视，把血糖控制好。
(2)活动：可进行轻度和中等度体力活动，步行是既简单又有效的方法，应避免重体力和剧烈活动。
(3)饮食方面：限制蛋白总入量，少吃豆类食物，据体重调整主食。同时少食鸡、鸭、鱼，各种肉和海鲜，增加牛奶的摄入，胆固醇不高者，每日加食一个鸡蛋，并加食适合自己的蔬菜瓜果。
(4)控制血糖并使之达到理想水平：肥胖者先用阿卡波糖；体重低于标准体重者最好先用胰岛素，用量宜小，使体重达标、血脂正常，血糖又不高为宜。
(5)中药：早期DN患者临床多以气滞血瘀证为多见。以行气活血为主要治法。以血府逐瘀胶囊 3粒 日三次 口服；或血塞通片100mg日三次 口服；中药也可选用黄芪和山栀。因为黄芪补中益气，生肌长肉，有利于早期损伤组织修复，提高患者的健康水平；山栀可清热泻火，去除三焦水道之热毒，现代研究可以“抵抗糖尿病血管并发症的发生”《糖尿病之友，2010 .12》，因为栀子苷能抑制高糖环境下，内皮细胞和单核细胞的黏附。
1.2糖尿病患者摄入过多高蛋白饮食
长期的高血糖状态使组织细胞对血糖的利用率降低，机体代偿性的摄入更多的食物以维持正常的代谢功能，故糖尿病患者常常食欲旺盛，不可自控。糖尿病患者一有机会，易过食鸡、鸭、鱼各种肉类及海鲜食物，使肾小球血流压力、灌注量和滤过率随之增加，蛋白滤出增加，超过肾小管重吸收的能力，从而引起尿MAU异常。
防治：
(1)患者必须了解过量摄入高蛋白饮食的危害，经认真控制高蛋白饮食后，复查尿MAU多恢复至正常。
(2)中医药平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚、有怕冷者宜加枸杞子、桑椹；肾阴虚有口干怕热者加木耳、银耳等；脾虚便溏者加扁豆、薏苡仁、山药等；脾胃有热，有食欲旺盛者可选“拌三仙”。生花生10g，黑木耳10g（先浸泡大），芹菜半斤去根留叶切断，水煮拌着吃，加少许盐、味精、香油，既解饿又减体重，生花生解饱、可口，不易吸收，而木耳芹菜可降糖、降脂、降体重。
1.3糖尿病患者吸烟、酗酒
大量饮酒会影响机体的氮平衡，增加蛋白质的分解；香烟中所含的尼古丁、一氧化碳能直接造成肾脏血管壁的损伤，两者均能使肾脏负担增加，使蛋白滤过增加而重吸收减少，从而出现尿MAU异常。
防治：
(1)忌烟酒，或减量后查尿MAU可好转或转为正常。
(2)中药用白芍20g、甘草20g、葛根10g、生黄芪20g、炒山栀10g等及血塞通等，以舒缓微血管的紧张，改善肾脏血流，减少肾小球对MAU的滤过，恢复肾小管再吸收功能。
1.4糖尿病患者剧烈活动后
剧烈运动可以刺激肾脏，使肾小球毛细血管缺氧、痉挛或充血、渗透性增加，蛋白滤过增加且超过小管重吸收能力，表现为尿MAU异常。
防治：
(1)糖尿病患者应知道适当运动会使肾血流改善，血液循环增加，可保护肾脏，不运动或剧烈的活动均会对肾脏不利。
(2)可选太极拳、五禽戏等传统锻炼功法，行步宜量力，先少后多，由每日2000～3000步至每日5000～8000步，通过全身轻缓而有力度的活动，可起到健身防止肾病的作用。
1.5糖尿病患者情绪激动后
糖尿病患者情绪激动（高度紧张、生气、恐惧等）后，不仅干扰了机体的正常功能，还削弱了体质和抗病能力，也可以刺激肾脏，使肾小球毛细血管缺氧、痉挛或充血、渗透性增加，蛋白滤过增加超过小管重吸收能力，尿MAU增加。
防治：
(1)患者应学会解除忧虑、生气和着急的办法，如老子所说的“思辩的快乐”，“智慧的沐浴”，“对人宽容，对己宽心”等锻炼自己的性格。保持乐观、开朗、心情舒畅的心态有利于血糖的稳定且可使尿MAU恢复正常。
(2)中药：中医属肝郁气滞瘀血，以疏肝行气活血法治疗，可缓解激动造成的紧张，用血府逐瘀胶囊3粒、日三次或丹栀逍遥丸 6g 、日三次。
1.6糖尿病患者突然血压升高
血压突然增加时肾小球内压和滤过率增加，蛋白滤过增加，重吸收不足，故出现尿MAU异常。
防治：
(1)去除突发高血压的病因，并给予有效西药治疗，使血压稳定在130/80mmHg以下。
(2)充分休息。
(3)中药：气滞血瘀者治以行气活血，可用血府逐瘀汤；因肝火太旺者，可用龙胆泻肝汤（不用关木通）；因抑郁易怒者，可用丹栀逍遥汤。
1.7糖尿病患者感冒发烧后
上呼吸道感染的病毒或细菌进入体内产生免疫反应，形成的免疫复合物可以肾小球基底膜上滞留并沉积下来，改变肾小球基底膜的通透性，从而改变蛋白的滤过功能，使MAU排泄增多。
防治：
(1)拟卧床休息，适当增加饮水。
(2)中医药：风热者，散风清热，我们常用：荆芥炭10g，防风10g，炒山栀10g，蝉衣10g，黄芩10g，银花20g，连翘20g，白茅根30g，芦根10g，日一剂水煎服。方中荆芥炭可入血分将风邪外散，防风可防风邪侵入，山栀清三焦水道之热，黄芩、银花、连翘三药清热解毒之力强，白茅根使毒邪从小便排出，芦根发表以散风邪，蝉衣以散风清热、防过敏。
2.尿常规检测的蛋白尿
2.1临床糖尿病肾病期（DN）或显性蛋白尿期
尿MAU异常的早期糖尿病肾病患者，疾病未得到控制而继续发展，肾小球基底膜受损，基膜筛孔增大使蛋白质漏出，同时出球动脉处的“心钠素”增加，使肾小球内压力增高，滤过率增加，从而蛋白滤出增加。另外，此期多数患者血压升高也会使尿蛋白增加。
防治：
(1)选择有效、副作用小，适合个体的降压药，使血压稳定在130/80mmgHg以内，病人应认真配合医生治疗，并进行自我情绪调节，避免不良情绪刺激。
(2)活动：患者可进行轻体力活动，不能勉强行事。生活中坐、卧、立、走，每天应增加卧位的时间以利肾血流量的改善，保护肾脏功能。
(3)饮食方面：总热量按体力活动强度及标准体重计算。蛋白质摄入量肥胖者按0.6-0.8g/Kg体重的标准摄入、低于标准体重者按0.8-1g/Kg体重的标准摄入。脂肪供给依体重选量，一般在25～35g/d。糖类食品占每日总热量的50～60%，体胖者选多糖、不胖者先低糖，若血糖升高则调整胰岛素用量。
(4)自我监测：我们有个“三自如意表”
①“自查”：患者应记录自己的体重、血压、血糖、尿糖、尿蛋白等。定期复查血脂、尿酸和心、肝、肾、神经功能，及骨病等情况。
②“自找”：根据检查结果，自己找出与饮食、活动、情绪、用药及其他原因的关系。
③“自调”：找出原因后，调整适合自己的情况，比如饮食、活动、用药和心态等。
(5)应用胰岛素将血糖控制在良好水平。拟早期应用胰岛素的目的有三：①控制血糖；②保证生活质量，防止并发症；③体重向标准方向发展。所以始用量宜小，根据情况增减用量。
(6)选用保护肾功能的降压药：首选血管转化酶抑制剂（洛汀新）或血管紧张素拮抗剂（科素亚）类药物，可使出球小动脉紧张度放松，改善肾血流，保护肾功能。
(7)中药：DN患者到临床期时多以脾肾亏虚、血脉瘀阻为多见，以健脾补肾活血化瘀为主要治法。方用济生肾气丸加减。另外，保护肾脏应改善肾脏的周围环境，药适当加用通经活络、行气活血药物，以利于保护肾脏，我们临床常用狗脊10g、川断10g、川牛膝30g、丹参30g、桃仁10g、红花10g、水红花子10g等药物。
2.2胰岛素用量过大，使尿蛋白增加
胰岛素用量过大常常发生低血糖，低血糖可引起儿茶酚胺分泌增多，导致血管收缩。肾小球毛细血管痉挛缺血缺氧，损伤后的毛细血管通透性增加，蛋白滤过增加而重吸收减少，故蛋白尿增加。另一方面，患者因恐惧发生低血糖反而使进食量大大增加。食量增大使血循环脂质蛋白含量增多，动脉粥样硬化程度加深，脏器灌注血量不足，最终使心、脑、肾、眼、肌肉及神经病变加重，尿蛋白进一步加重。
防治：
认真测体重，根据体重和血糖合理饮食，适当运动，调整胰岛素剂量，减少发生低血糖反应机率。消除病人怕低血糖的紧张情绪以减少食量，达到体外应用胰岛素的目的。
3.DM患者见大量蛋白尿
3.1糖尿病肾病中期
糖尿病肾病尿常规见蛋白患者，病情未得到控制，疾病继续发展，使肾小球基底膜受损进一步加重，大量蛋白从肾小球滤过膜漏出，近曲小管重吸收能力受损，可见大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量>3.5克），常伴有高血压、肾性贫血，发展缓慢。
防治：
(1)治疗难度很大，拟对症处理。
(2)活动应量力而行。
(3)饮食方面，宜进清淡、易消化食物，低盐优质蛋白饮食。可选牛奶加葡萄干、枸杞子、板栗、山药、土豆等。
(4) 胰岛素控制血糖，将血压、血糖控制在目标范围。
(5)中药：偏阳虚，用金匮肾气丸；偏阴虚，用六味地黄丸；阴阳气血亏虚者，用龟鹿二仙胶（人参、枸杞子、龟板胶、鹿角胶）。
3.2糖尿病合并肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）
本病与DN中期的大量蛋白尿肾病临床鉴别较困难，往往需要肾脏穿刺做活检，但是病人难以接受，于是医生和患者很难下决心用激素或者雷公藤，我们常常根据以下因素选择应用：
①肾病综合征“三高一低”甚或有血压高病史，只要用降压药有效；
②肌酐、尿素氮不太高也可；
③有贫血，但红细胞计数太低也可用；
④水肿来势猛，时间在一年内，心、肝、肾功能尚好。
雷公藤的使用：
(1)雷公藤多甙的应用：20mg，日三次。用药后2周肝功能未受损、白细胞未降低，食欲如前者，则可继续用2周；若尿蛋白未减少，血浆蛋白有所上升，仍可继续用2周；若尿蛋白有所减少，但有反复，一般情况如前，还可继用2周。若尿蛋白减少一般情况好就继用，若出现明显疲乏、恶心、白血球下降、肝功能受损则停用。
治疗中要注意降压药、降糖药、胰岛素的调整。
中药：我经常使用清热解毒活血处方：茵陈30g、栀子10g、丹参30g、丹皮20g、赤芍20g、柴胡20g、黄芩10g、生黄芪30g、当归10g、猪苓30g、太子参30g、甘草10g。这种治法，临床痊愈的病人常有。
若用雷公藤多甙无效，不要放弃糖皮质激素。
4.DN肾功能衰竭期
4.1糖尿病肾病4～5期
糖尿病肾病大量蛋白尿患者，病情未得到控制，使肾小球广泛硬化、荒废，此时尿蛋白可因肾小球荒废而减少。
防治：
(1)应注意使病人客服悲观情绪，保持良好心态。
(2)活动应量力而行。
(3)饮食方面，蛋白质应以牛奶和鸡蛋白蛋白为主，胆固醇不高者也可每天加一个蛋黄。尽量减少植物蛋白摄入，蛋白质供给应根据内生肌酐清除率确定。
Ccr40~50ml/min：45～40g/d；Ccr30~40ml/min：40～35g/d；Ccr15~30ml/min：35～30g/d；Ccr15ml/min以下：20～30g/d；适当增加糖类食品。
(4)西医治疗：对症处理很重要，不仅有关提高患者生存质量，延长寿命，而且纠正某些可逆因素，还有助于肾功能保护。如抗心力衰竭、抗感染、抗贫血、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、补钙和纠钾等，都必须重视。
透析宜稍早于非糖尿病患者。血肌酐530～710μmol/L、肌酐清除率10～15ml/min，即宜考虑透析。腹膜透析为糖尿病晚期肾衰竭患者首选，因为有利于中分子物质的排出。有条件者，还可以接受肾移植或胰-肾联合移植。
(5)中医药治疗：此阶段主要病机是气血阴阳俱虚，浊毒内停，血脉不活，我们常选用太灵丹：太子参20g、灵芝20g、丹参30g、丹皮20g、赤芍20g、熟军10g、红花20g、桃仁10g、生黄芪30g、当归10g、枳实10g、甘草10g。
(6)食疗：可应用我们自创的“生血粥”：米50g、生山药（或土豆）50g、板栗2-3个、大红枣2-3个、枸杞子2g、葡萄干2g、花生10粒、桂圆肉10个；水果可选苹果1个、樱桃5-10个、圣女果3-5个等。
4.2心源性
任何心源性疾病（右心功能不全、心瓣膜病等）使内脏慢性持续瘀血均可引起脏器功能改变，肾瘀血可出现尿量减少、尿蛋白及肾功能减退。
防治：治疗心源性原发病为主。加葶苈子30g、桑白皮30g、泽兰20g、车前子30g、太子参30g、麦冬10g、五味子10g。
4.3肝源性
肝炎病毒相关性肾炎，是指乙（丙或戊）肝病毒感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球，临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征，晚期可有肾功能不全。
防治：治疗原发病为主。加茵陈30g、炒山栀20g、丹参30g、红花10g、桃仁10g、香附10g、乌药10g。
4.4肺源性
各种肺源性疾病（肺炎、肺不张）使组织持续缺氧，肾组织组织供氧不足则肾血管发生痉挛性收缩，出现蛋白尿、红细胞甚至肾功能减退。
防治：以治疗肺源性原发病为主。加桑白皮30g、葶苈子30g、大枣10g、沙参20g。
5.糖尿病肾病并发疾病引发蛋白尿
糖尿病肾病也可并发其它疾病引发蛋白尿，如：系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）、硬皮病、干燥综合征、高尿酸血症、多发性骨髓瘤肾淀粉样变、白塞氏病、皮肌炎、肾肿瘤、肾结核、某些血液病、肾盂肾炎、间质性肾炎、甲状腺机能亢进、过敏性肾脏病及药物肾损害等。
综上，临床遇到糖尿病伴尿微量白蛋白异常者，应除外高蛋白饮食、过量吸烟、酗酒、剧烈运动、情绪激动、突发高血压及感冒发热等因素。对于糖尿病伴有尿蛋白阳性患者，应除外应用胰岛素用量过多。大量蛋白尿的糖尿病病人应注意区分肾病综合征为原发或继发。而那些糖尿病肾病肾功能衰竭伴有尿蛋白的患者，也应除外心源性、肝源性、肺源性等其他系统疾病对肾功能及尿蛋白的影响。还应了解是否合并其他疾病，如：系统性红斑狼疮、痛风、系统性硬化、多发性骨髓瘤等，这些疾病也会引发蛋白尿。
