家住北京东城区的王大爷今年62岁,患糖尿病10年,发现尿中有蛋白半年。入院检查:血压160/100mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿,空腹血糖10.2mmol/L,血肌酐245.3umol/L、尿素氮10.92mmol/L、尿蛋白+,24小时尿白蛋白定量280毫克。临床诊断为:2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高血压。
　　入院后每日三餐前短效胰岛素加睡前中效胰岛素皮下注射,并每天监测4次血糖,同时给予抗高血压药物和低蛋白饮食+开同(α-酮酸)等治疗。2周后血糖控制在6.0～8.8mmol/L,血压明显下降,水肿基本消失,好转出院。出院后除胰岛素降糖及控制血压药物之外,继续指导患者进行低蛋白饮食+开同治疗。3月后复诊,血肌酐196.5umol/L,24小时尿白蛋白定量148毫克。
　　病例点评:
　　糖尿病肾病是特别常见和比较麻烦的一种并发症,属于糖尿病全身性微血管病变之一,也是糖尿病最严重的并发症之一,其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。临床特征为蛋白尿,渐进性肾功能损害,高血压,水肿,晚期出现严重肾功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前,对糖尿病肾病蛋白尿的治疗,通常只重视积极控制血糖、血压和血脂,同时配以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物降低肾小球跨膜压力,而低蛋白饮食却常常被忽略,重要原因在于人们没有充分认识到低蛋白饮食对肾病进展的重要性。通过限制蛋白摄入,可阻断蛋白尿形成进程的核心环节,避免了肾小球的高灌注和高滤过,降低蛋白尿,延缓肾小球硬化和肾功能衰竭。因此,低蛋白饮食应作为糖尿病肾病治疗的基础。开同在低蛋白饮食治疗过程中起着非常重要的作用。
　　
　　开同降低蛋白尿,延缓糖尿病肾病进展
　　开同可以从以下几个方面减少蛋白尿:(1)酮酸主要补充的成分为支链氨基酸,不引发肾脏高滤过,直接减少蛋白尿。(2)酮酸使慢性肾病患者的蛋白质降解和支链氨基酸氧化增加而合成降低,在保证充分热量条件下给予低蛋白饮食合并酮酸,机体将会适应性增加蛋白合成而减少氨基酸氧化及蛋白降解,调整蛋白质代谢,间接治疗蛋白尿。(3)酮酸可改善肾小管转运功能,使肾小管对支链氨基酸的重吸收功能增强,从而降低尿中支链氨基酸的排泄量,减少蛋白尿。
　　
　　开同改善糖尿病肾病的代谢紊乱
　　开同主要通过减少氮质废物堆积、改善代谢性酸中毒、降低血中甲状旁腺激素(PTH)浓度、增进肌肉摄取葡萄糖等多种途径增加胰岛素敏感性改善糖代谢;通过降低总胆固醇和甘油三酯,增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),降低心血管传统危险因素,还可降低引起脂代谢异常的非传统危险因素,如高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白、血清甲状旁腺激素和氧化型LDL等。
　　
　　开同避免低蛋白饮食导致营养不良
　　与单纯低蛋白饮食相比,开同结合低蛋白饮食可供给足够的必需氨基酸、能量和必需营养素,具有减少蛋白尿和避免养分不良的双重功能,补充了单纯低蛋白治疗的局限性,不存在造成营养不良的危险性,最大程度维护肾功能,延缓糖尿病肾病进展。