刘师傅是我们集团公司的退休职工,身兼糖尿病、冠心病、高血压“三高”于一身已达10余年。今年春节前后,刘师傅因冠心病心衰加重在心内科住院治疗了20天,气温一回升,心衰稍微减轻一点,但血糖仍居高不下。他脾气倔,舍不得花钱,就急忙出院回家自己调血糖了。几个月下来,胰岛素剂量越打越大,现在诺和灵30R的剂量已经调至40单位,每天2次,可空腹血糖仍在13.0mmol/L左右,夜间不能平卧睡觉,白天走路稍快就胸闷。他老伴来门诊咨询,为啥胰岛素的量都打到这么大了,血糖连动都不动弹一下?
血糖正常,一天只需40～50单位胰岛素
人们常说,健康的家庭都是相似的,不幸的家庭各有各的不幸。糖尿病患者都知道,血糖控制好的患者血糖都是相似的,控制差的糖尿病患者血糖各不相同。为什么呢?因为正常人每天只需要分泌40～50个单位的胰岛素,血糖就能完全控制在正常范围内。但每个糖尿病患者每天分泌的胰岛素量各不相同。因此在糖尿病治疗中应该引起重视的是,注射胰岛素的糖尿病患者胰岛素的每天用量一旦超过50单位,剂量肯定是大了。像刘师傅这样的情况,每天胰岛素用量达80单位,显然是远远地超过了生理需求量。
遇到胰岛素用量超过50单位/天,血糖仍高怎么办?这时候要冷静地想一想:正常情况下,一个人一天最多只需要产生50个单位胰岛素,就能在各种各样的进餐情况下把空腹、餐后及全天24小时的血糖都控制得很正常。糖尿病患者的胰岛功能差是不错,但再差,怎么也会分泌1~2个单位胰岛素吧?因此,如果糖尿病患者每天额外补充了50单位以上的胰岛素,体内每天的胰岛素量肯定已经远远超过了生理需要量。这时候血糖如果仍降不到正常,肯定还有其他问题,体内还存在有影响胰岛素发挥降糖作用的因素。
胰岛素抵抗“抵销了”胰岛素的降糖作用
人体内调节血糖的激素有很多种,例如:甲状腺素、肾上腺素、糖皮质激素、胰升血糖素、生长抑素、去甲肾上腺素、泌乳素、胰岛素等等。正常情况下,这些激素在体内的分泌及调节的机制复杂而有序,能精细地维持正常人的血糖在一个狭窄的正常范围内:空腹血糖在3.9～5.6mmol/L,餐后2小时血糖在3.9～7.8mmol/L。
虽然人体内有这么多的调节血糖的激素,但能降低血糖的激素只有一个——那就是胰岛素,其他激素都有或大或小的升高血糖的作用。这些升高血糖的激素分泌量多少的变化直接影响正常人每天胰岛素分泌量的变化。对糖尿病患者来说,除了血中胰岛素水平的降低外,这些升糖激素的水平升高及引起升糖激素升高的因素同样严重影响着胰岛素的作用发挥,影响着糖尿病患者的血糖水平。在某些情况下就是这些因素导致患者的血糖居高不下。
经常听人说生气能加重糖尿病,这是因为生气导致体内的神经内分泌——免疫网络功能紊乱。生气时体内的肾上腺素及糖皮质激素等应激激素水平均升高,导致胰岛素抵抗加重,胰岛素的生物效价降低,所以血糖升高。
那么,什么是胰岛素抵抗?通俗地讲, 就是说原来尿糖“ + ”时用4个单位胰岛素就能把它变成“－”,现在因为生气可能需要6～12个单位甚至更高剂量的胰岛素才能把尿糖从“+”变为“－”。1个单位胰岛素的作用因为生气变为<1个单位胰岛素的作用,甚至只能起到0.3～0.5个单位胰岛素的作用,这种现象在糖尿病治疗学上叫胰岛素抵抗。同样道理,糖尿病患者合并其他疾病如急性阑尾炎、外伤、肺炎、心衰、心肌梗死、各种原因的疼痛等应激事件,都会加重胰岛素抵抗。轻者导致血糖的轻度升高和不稳定,严重者可能导致血糖的居高不下,或者降糖药物抗药——“假性耐药”。前面说的刘师傅就是因为心衰加重且一直未能完全纠正,心衰这个应激因素导致体内各种升高血糖的激素分泌过多造成了胰岛素抵抗,胰岛素抵抗作用抵销了胰岛素的生理降糖作用,最终导致血糖居高不下。
怎样消除胰岛素抵抗
刘师傅在门诊接受多次糖尿病教育后最终决定再次住院。经过1个多月的精心治疗,随着心衰的好转、纠正,血糖逐渐下降。经过多次调整胰岛素剂量,现在他在饮食控制基础上,每日胰岛素用量仅34单位,同时口服1.0克的二甲双胍缓释片,血糖控制良好。(心衰患者,尤其是心衰未控制时,不宜或不应用二甲双胍)
对严重胰岛素抵抗而致血糖居高不下的患者的治疗重点包括4方面:
1.控制饮食,心态平衡。
2.彻底或尽可能纠正合并的心衰、呼吸困难、失眠、疼痛、肥胖、各种感染、腹部撑胀以及各种心理障碍等增加胰岛素抵抗的因素。
3.适当应用胰岛素增敏剂。
4.监测血糖,及时调整胰岛素,预防低血糖的发生。在应激因素持续存在、未能消除的情况下,盲目增加胰岛素剂量不但不能降低血糖,反而增加患者的心理负担,过大的胰岛素剂量本身也会诱发胰岛素抵抗,从而导致血糖居高不下,也就是遇到了刘师傅碰到的问题——“胰岛素剂量越打越大,血糖越升越高”。多数情况下,随着应激因素的去除,胰岛素抵抗逐渐减轻,血糖会紧跟着下降,随之而来的是胰岛素的注射量明显减少。
近日我在眼科会诊时遇到1例70岁男性患者因眼底出血失明住院,对他进行“3短1长”胰岛素治疗,空腹血糖曾降至7.0mmol/L,后来又升至10.0mmol/L以上5天。询问病史,患者饮食控制较好,也做适度运动,眼科治疗也满意,各方面情况都较好,注射剂量无差错。但仔细交谈中我发现患者最近几天失眠明显加重,夜间睡不着觉,头痛。而严重失眠会导致体内升糖激素水平明显升高,拮抗胰岛素。因此,建议主管医生不要急于增加胰岛素剂量,而要重视失眠问题。两天后患者睡眠明显改善,空腹血糖降到了6.4mmol/L。伴随着胰岛素抵抗的消除,应根据血糖监测情况及时减少胰岛素剂量,以防止低血糖的发生。
