请您谈谈什么叫糖尿病足，为什么世界卫生组织和国际糖尿病联盟要提出这样一个口号?

糖尿病足是指糖尿病患者由于下肢缺血和／或周围神经病变所导致的足畸形、溃疡或坏疽等症状，严重者需截肢。在许多国家，糖尿病足的问题非常普遍。足溃疡是最常见的糖尿病足病变，其他的糖尿病足病变还有夏柯氏关节等。国外的调查显示，80％以上的下肢坏疽是由于溃疡引起的，坏疽的足一般需要截肢。糖尿病患者中约15％的人会发生足病变，轻者表现为皮肤溃疡，重者发生足坏疽或严重的关节畸形，患者的生活能力受到了严重限制。1996年，我作为澳大利亚政府派出的医疗队成员，到斐济和基里巴斯帮助培训当地的糖尿病专业人员，发现当地有的糖尿病患者得病才5年，就已经因为糖尿病足溃疡和坏疽而被截肢。
　　糖尿病足患者往往是老年人，合并多种糖尿病并发症或其他疾病，治疗困难。因为这些患者住院时间长，医疗费用高，而且有些患者溃烂的足有很难闻的气味，同病房的其他患者有意见，加之医疗护理的工作量大，治疗效果却不是很理想，因而个别医院就不愿意收治糖尿病足患者。
　　糖尿病足的医疗费用的确巨大。美国一年的糖尿病直接和间接的医疗费用高达1000亿美元，这些花费中约有1／3到一半是用在糖尿病足方面。在我国，根据中华医学会糖尿病学分会足病学组去年组织的全国14家三甲医院的调查，糖尿病足患者的平均住院日是26天，平均住院费用为1．5万元，这个费用大约是糖尿病患者平均住院费用的4倍。如果家里有一名严重的糖尿病足溃疡患者，或者有一位被截肢的糖尿病患者，不仅患者本人痛苦和医疗花费巨大，还牵涉到一系列的问题，如日常生活可能需要别人照料、看病需要人陪护等。所以，糖尿病足给患者及其家庭乃至全社会造成的经济负担是相当沉重的。
　　尽管糖尿病足治疗困难，医疗费用高，但有效的预防大约可以使截肢率下降50％以上。所谓预防有效，首先要做到的就是无论是医务人员还是患者，乃至全社会都要提高认识，明白糖尿病足虽是一种严重的致残率高、死亡率高的糖尿病晚期并发症，但又是可以有效预防的并发症。欧洲在上世纪90年代初就提出了口号，要求将糖尿病截肢率降低50％，事实证明，这个目标是可以达到的。我想，这就是为什么世界卫生组织和国际糖尿病联盟将今年的世界糖尿病日口号定为“糖尿病与足保护”的原因。从去年开始，世界各地都相继举行了贯彻这个口号的活动。为此，世界卫生组织和国际糖尿病联盟联合出版发行了《糖尿病与足保护一世界范围内的行动》一书，在印度、巴西等发展中国家举办了糖尿病足医师的培训与国际糖尿病足临床指南的推广，去年9月举行的欧洲糖尿病学会年会安排了糖尿病足的专场大会学术报告，今年5月的美国糖尿医学会年会以及今年10月举行的国际糖尿病联盟亚太区大会上，均有糖尿病足的专场学术报告和新闻发布会。

记：造成糖尿病足的原因是什么呢?
　　许：造成糖尿病足的原因主要来自三个方面：周围神经病变、下肢血管病变和感染。
　　1．周围神经病变是糖尿病最常见的并发症。病程5年以上的糖尿病患者中合并周围神经病变的高达一半以上。当然，这也取决于诊断的手段。诊断周围神经病变的技术越是敏感，检出率就越高。神经病变使患者足的感觉减退或消失，使足的肌肉萎缩，一方面导致患者的足发生畸形而容易受到损伤，另一方面又由于足部感觉减退而不会对一些不合适的因素进行调整，如袜子过紧和鞋子过小、洗脚水过烫等。神经病变还可以造成皮肤营养不良，皮肤干燥甚至开裂；造成局部压力的改变，有的患者足底局部会形成厚厚胼胝（即过多的角化组织，俗称老茧，鸡眼)。当人行走时，这种胼胝部位受到的压力明显

增大，胼胝下的软组织就可以出血损伤，甚至出现溃疡，严重的会出现合并感染．蔓延到骨组织，造成骨髓炎。
　　2．缺血则使已经有溃疡的足难以恢复。溃疡的愈合需要足够的氧和营养物质，血液循环不良会使有病变的足“雪上加霜”，因而下肢缺血本身又是造成皮肤溃疡(即所谓的缺血性溃疡)的原因。之所以这样说，是因为足是承担全身压力最高的部位，局部皮肤肌肉长期处于严重的缺血缺氧状态就容易破溃且不容易修复。病程超过5年以上的糖尿病患者，尤其是高血糖未得到良好控制，合并高血压、心脑血管病变、严重肾脏病病变、血脂紊乱和吸烟者，往往就有下肢动脉狭窄或闭塞。这些患者在行走时可以因为局部缺血而出现下肢肌肉酸痛，严重者行走不到百米，就因为下肢疼痛而需要休息。更严重的下肢血管病变可以造成患者因为下肢疼痛而夜不能寐。据2002年的全国性调查显示，我国18岁以上成人的高血压患病率高达18．8％，老年人中有一半人患高血压病。糖尿病足病患者的高血压患病率在70％以上。另外，约有3／4的糖尿病患者有血脂紊乱，同时吸烟率较高．这些都是造成我国糖尿病患者下肢血管病变普遍而又严重的原因。
　　3．糖尿病患者，尤其是病情控制不好者，体质差、抵抗力弱、容易被感染。据解放军第306医院调查，80％以上的糖尿病足患者至少合并一种糖尿病慢性并发症。这些患者一旦发生足的感染，往往难以控制，抗生素用药时间长，花费大而疗效差。糖尿病患者有时仅仅是足部起个水疱，就可以并发局部感染，严重者则需要截肢(趾)。我在1 986年曾见过1例老年糖尿病患者，他因为怕冷而将足靠在暖气片上，造成足趾皮肤烫伤，经过治疗后，烫伤引起的皮肤破溃已经痊愈，但因为在某医院换药时，换药护士将已经结痂痂皮撕去，结果再发溃疡、感染，最后足趾坏疽而截掉，在治疗过程中该患者还发生急性心肌梗死。幸而他在我科住院两个多月，经精心治疗后才痊愈出院。
　　尽管造成糖尿病足的原因主要是以上三方面，但也有因对糖尿病足的严重性和危害性认识不够，小错酿成大祸的。前不久，解放军第306医院内分泌科门诊接诊了一位患者，他的一个足趾皮肤破溃并开始发黑，劝他住院治疗，遭到拒绝。一个月后该患者再来就诊时，整个足发黑而且感染严重，最后入院不久即病逝了。还有的患者有严重的下肢血管病变，但又不肯戒烟，结果治疗效果很差．导致病情恶化。当然，也有医护人员治疗、换药不到位的情况发生。经常看到这样的患者，本来仅仅是一个溃疡，结果是越治越差，花了许多钱，遭了许多罪，病情却持续恶化。这里既有医护人员的因素，也有患者的原因。所以，贯彻世界糖尿病日“糖尿病与足保护”的口号，不仅仅是医务人员的责任，也是广大糖尿病患者的需要。
　　
　　记：根据什么来判断糖尿病足病变的严重程度呢?
　　许：依据糖尿病足的病因、性质以及病变组织的范围及严重程度来决定。
　　按照病因可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。不伴有明显缺血的足溃疡，多以合并感染为主，其溃疡相对容易痊愈。但缺血严重的溃疡在没有改善局部缺血之前，溃疡很难愈合。美国德州大学的临床调查告诉我们，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加：非感染、非缺血的溃疡，随访半年期间无一截肢；一旦溃疡深及骨组织，其截肢率高出11倍；若感染、缺血并存，其截肢率增加近90倍。
　　最广为应用的经典的Wagner分级法将糖尿病足分为6级，即O--5级。
　　0级：目前没有溃疡．但有发生足溃疡危险因素的患者，如周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形(如鹰爪足、夏柯氏足)、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾功能衰竭以及独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于这些患者，应定期随访、加强足保护的教育，必要时请足病医生给予具体指导．以防止足溃疡的发生。这些患者还不能被诊断为糖尿病足，但属于糖尿病足的高危人群，是加强教育和预防糖尿病足的重点人群。
　　1级：表面溃疡，临床上没有感染。这类患者的溃疡如处理得当，均能痊愈。
　　2级：较深的溃疡，常合并软组织炎。这类患者如果处理得当，一般也能避免截肢。
　　3级：感染影响到骨组织。对于这些患者经过较长时间的、包括应用抗生素在内的综合治疗，一部分患者可以不截肢。
　　4级：局限性坏疽，一般为足趾的坏疽，这些患肢经过截趾后，足的功能一般能保留。
　　5级：全足坏疽。这些患者一般需要截肢，而且截肢水平相对要高。
　　正确的分类与分级有助于选择合适的治疗方法和判断糖尿病足的预后。
　　
　　记：区别足溃疡的原因和病变程度需要注意哪几方面?
　　许：重要的是分析溃疡的性质。如上所述，按照病变性质，足溃疡分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。
　　1．神经性溃疡。神经性溃疡的主要病因为神经病变，患足血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的，其痛觉不明显，足部动脉搏动良好。合并有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节病(即夏柯氏关节)。夏柯氏关节是发生于糖尿病患者踝关节的一种严重的病变，有急性和慢性之分。这些患者有严重的神经病变而局部供血良好，踝关节可发生肿胀、骨质溶解、碎骨、半脱位等。但我国的糖尿病患者很少有这种情况。
　　2．神经—缺血性溃疡。患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛．足边缘部有溃疡或坏疽。单纯的缺血所致的足溃疡而无神经病变者则很少见。我国的糖尿病足溃疡主要是神经—缺血性溃疡，单纯的神经性溃疡也很少见。
　　3．最常见的足溃疡的部位是前足底。常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉的缺失，患者不能感觉到这种异常的压力变化，不采取相应的预防措施，发生溃疡后并发感染，溃疡难以愈合，最后发生坏疽。足溃疡和坏疽往往是神经病变、压力改变、血液循环障碍，并发感染等多种因素共同作用的结果。对于神经性足溃疡患者，特别需要注意的是减轻足底压力，这包括了许多措施，如去除足底的胼胝、采用特制的鞋子和鞋垫纠正足底的压力异常以及制动(即不让或尽量减少已经有溃疡的足活动)。一旦合并感染，必须积极地给予抗感染治疗。
　　缺血性溃疡的治疗首先就是要改善局部的缺血状态，治疗措施很多，如内科用药、外科手术以及血管介入治疗等。