典型病例:老花眼突然“好”了!
马阿姨今年66岁,患糖尿病15年,一直戴老花眼镜维持视力,自认为是年纪大的原因,就没太在意。但是近两月看东西时而清晰(不需要戴老花镜能看清近物),时而又很模糊,她感到非常奇怪,于是到医院检查,结果被确诊为糖尿病视网膜病变。
马阿姨自从诊断糖尿病以来,断断续续地服用过二甲双胍、糖适平和很多种保健品,从未严格控制饮食,偶尔测一两次血糖,空腹血糖大都在9.6～10.4mmol/L之间,餐后2小时血糖一般都高于13.0mmol/L。确诊视网膜病变后,改用胰岛素治疗,并严格控制饮食,血糖控制还不错。但这几天因眼底出血(视网膜脱落)住进医院,加大胰岛素剂量,但手术之后仍然没能保住右眼(右眼失明)。
早期症状:多为屈光状态改变
正如上文提到的马阿姨,许多患者最早的眼部自觉症状多为屈光状态的改变。由于患者的血糖增高导致眼睛的房水渗透压降低,于是房水就渗入到晶状体,使晶状体变凸,导致屈光度增加,因此患者可能突然发生近视,或原有老花眼症状忽然减轻。当血糖降低后晶状体恢复原状,患者恢复原来的屈光状态,又需配戴老花镜阅读。这种短期内屈光度的迅速变化,是糖尿病引起屈光度改变的一个重要特征。
致盲罪魁:可怕的视网膜病变
微血管病变是糖尿病的慢性并发症之一,而视网膜病变是微血管病变的主要表现。在糖尿病眼部并发症中,糖尿病性视网膜病变最常见,且致盲率最高。国外有数据显示,在各类致盲疾病中,有15%～20%的人是由糖尿病性视网膜病变引起的。而病史的长短、血糖控制的程度直接影响糖尿病性视网膜病变的发生与发展。数据表明,糖尿病病程5年以内的患者,发生视网膜病变的几率为10%～15%;病程5～10年的患者,发生率增加到20%～30%;病程超过10年的患者,其发生率更高达50%;如果病程10～19年的患者,加上血糖控制不好,发生视网膜病变的几率超过65%;如果病程20～29年的患者,加之血糖控制不佳,那么,该患者发生视网膜病变的几率可达到100%。相反,如果糖尿病患者的血糖控制良好,眼底病变的发生率也会减半。
糖尿病视网膜病变可分为单纯型病变及增殖型病变,共分六个进展期。一期:视网膜有微动脉瘤或伴有小出血点;二期:视网膜有“黄白色”硬性渗出或伴有出血斑;三期:视网膜有白色“软性渗出”或伴有出血斑;四期:视网膜有新生的血管和(或)玻璃体出血;五期:视网膜有新生的血管和纤维增殖;六期:视网膜有新生的血管和纤维增生,并伴有视网膜脱离。多数糖尿病患者在视力正常时即已发生糖尿病性视网膜病变,在临床上常常有因体检查眼底发现糖尿病性视网膜病变而诊断糖尿病的患者。
眼并发症:不只是视网膜那点事儿
严重的糖尿病性视网膜病变使大面积区域视网膜毛细血管闭塞,产生新生血管因子,除使视网膜形成大量新生血管外,还可使虹膜上产生新生血管,即虹膜红变。继而因大量新生血管堵塞房角使房水外流受阻,患眼眼压升高发生新生血管性青光眼(属于难治性青光眼中的一类),而加快了患眼的失明,有些患者甚至在失明后,由于无法控制青光眼的眼压而被迫摘除患眼以减轻痛苦。
研究认为,由于血糖增加、晶状体的葡萄糖含量增加,致使醛糖还原酶活性增加,葡萄糖被转化成山梨醇,山梨醇在晶体内堆积,使其渗透压增加,晶体吸收水分,形成纤维肿胀和变性,最后产生浑浊,此称糖尿病性白内障。糖尿病性白内障可分为两大类:一种发生在年龄较大的患者,其症状与一般老年性白内障相似,但糖尿病性白内障发病率较健康老年人高,且发病年龄也较早。另一种典型的糖尿病性白内障较少见,发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者,其特点是发病迅速,发展快,可在数周或数月内发展到全浑浊。此类白内障治疗与老年性白内障相同,发展到一定程度后,在血糖得到控制时手术治疗。详见下文:
有些糖尿病患者可出现眼球运动神经麻痹,从而引起眼球运动障碍而致复视。较特殊的是糖尿病患者动眼神经麻痹时瞳孔常不受累,眼球运动一般可在1～2月或更长时间内恢复。有时糖尿病患者可伴发急性虹膜睫状体炎,多见于青少年糖尿病。此外糖尿病还可引起球结膜毛细血管扩张,角膜知觉减退等并发症。详见下文:
1.糖尿病性青光眼
又叫新生血管性青光眼。此病可有眼压升高,并可在虹膜周边出现花环状的新生血管网。由于血管壁很薄,常使眼部前房反复发生出血,且出血难于吸收。
2.糖尿病性白内障
包括真性糖尿病性白内障和糖尿病的老年性白内障。青少年糖尿病患者并发的白内障叫作真性糖尿病性白内障。临床上并不多见,通常是双眼发病,且病情发展迅速。这类病人的白内障可在数日内完全成熟。老年人患糖尿病后,会加重和加快其晶状体混浊的程度和速度,从而发生糖尿病的老年性白内障。
3.糖尿病性屈光改变
在糖尿病发病急骤或病情突然加重的情况下,由于血糖的增高,引起房水渗透压的减低,使患者突然发生近视。经过治疗后,病人的血糖显著降低时,又可出现远视。近视和远视又常常伴有散光,这都是由于病人眼部的屈光改变所造成的。屈光改变一般都是暂时性的,无需佩戴眼镜,待血糖得到满意的控制后,常可恢复到原来的屈光水平。此病的发病特点是发生快,恢复慢。
4.糖尿病性虹膜睫状炎
有些糖尿病患者特别是青少年糖尿病患者可发生眼痛、眼红、怕光流泪、视物模糊等急性虹膜睫状炎的症状。
5.糖尿病麻痹性斜视
有些糖尿病患者可出现视物成双(复视)、眼球运动受限、眩晕及步态不稳等麻痹性斜视症状。此病一旦发生,通常需要1～2个月、甚至更长一段时间方能恢复正常。
