糖尿病患者由于代谢紊乱,营养不良,抗体形成减少,细胞免疫功能低下,使结核感染者易发病,亦可使结核病变恶化。两病并存,互相影响,促进病情发展,糖尿病的并发症明显增加,结核病起病急,病情发展快,空洞多,痰菌阳性率高,病情复杂,变化快,病情重,治疗时间长,患者心理压力大,护理难度大,我院通过对肺结核合并糖尿病患者的临床特点为循证依据,探讨护理重点、难点,现将结果报道如下:
　　1临床资料
　　2004年1月～2008年 1月,我院肺科收住的126例肺结核合并糖尿病患者,其中,男98例,女28例,年龄26～87岁,平均年龄56岁,初治病例107例,复治病例19例,先诊断为糖尿病,后因呼吸道症状诊断诊断为肺结核的84例,痰涂片查抗酸杆菌阳性77例,占61%,肺部空洞52例。
　　糖尿病诊断依据1999年世界卫生组织制订的诊断标准,肺结核诊断标准按照中华医学会结核病分会2001年制订的肺结核诊断标准。
　　2护理
　　2.1重视血糖检测
　　肺结核的治疗成败与血糖的控制程度有关,若血糖控制不良,抗结核药物常常不能发挥应有的疗效,从而使结核病的治愈率低,复发率高,成为复发耐药病例。因此检测血糖是护理工作的重点,每个护士必须认识到血糖监控的重要性,熟练掌握快速血糖仪的使用和注意事项。一般定期检测患者的末梢血糖,对入院前3 d或血糖控制差的患者,采取严密监控,每天5次:早餐前空腹,三餐后2 h和睡前。对血糖控制良好或满意水平的患者,可减少检测次数,每周各时间点1~2次,当血糖值出现明显升高或降低时,一方面要照顾好患者,一方面要通知医生。给予合理的处理。
　　2.2合理安排饮食
　　饮食治疗是糖尿病的基础治疗只要病情允许,即可长期执行。糖尿病合并肺结核患者,患者的饮食控制要比单纯糖尿病放宽些,饮食治疗的原则是在满足总热量恒定下,采用高糖、高纤维、中蛋白、中脂肪饮食。根据病情,按年龄、身高、性别、计算出每日所需总热量,糖一般占总热量的50%,三酰甘油升高的患者,糖在总热量中不应超过35%。蛋白质成人每日每千克体重0.8～1.2 g,其中1/3应供给优质蛋白。脂肪占总热量的20%～30%,膳食中脂肪酸与葡萄糖的比值不能超过1.5,否则会出现酮症。每日摄入纤维素30～40 g,可采用天然食品如粗粮、豆类、蔬菜,含糖低的水果等,同时应补充足量的维生素及微量元素锌、铬、磷等。三餐热量分配额为1/5、2/5、2/5。必须正确定量称重供应。除食谱规定的食物外,患者不随意增添或更换食物。忌烟酒,如患者有饥饿感时,可给予蔬菜,如冬瓜、茄子、黄瓜,或在医生的允许下加无糖牛奶或鸡蛋。
　　2.3 制订合理的运动计划
　　护士根据患者病情,为患者制订合理的运动计划,指导患者进行适当的活动,以降低血糖,增强体质和机体抵抗力的能力。对于有明显结核中毒症状和咯血者,暂不宜进行体育锻炼[3];对一般能下床活动的患者,鼓励患者活动,保证患者上下午各活动2次,以散步、太极拳、体操等方式为主,活动量以活动后不感觉疲劳为准。对于卧床的患者,护士指导帮助床上活动,定时翻身,变换体位。对于无活动能力患者,护士给予定时按摩和床上被动活动四肢,这样不仅防止肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成,而且有利于患者消化吸收排便,减轻腹部不适,增加全身舒适度。
　　2.4做好患者心理护理
　　对糖尿病患者的心理调查显示,30%的患者存在心理障碍,如抑郁、焦虑、悲观失望。情绪的波动对食欲睡眠会造成不利影响,同时也影响着血糖的调整,而且情绪越消极,血糖控制越不满意。经常性的消极情绪可导致神经功能紊乱,免疫力下降。同样的心理问题也存在于肺结核病患者,由于病程长,病情严重和复杂,部分患者对疾病的治疗失去信心,对遵医的依从性差。护士要多与患者交谈,了解患者的心理情况,及时发现患者的心理问题,给予及时有效的心理疏导,为患者提供相关知识教育,鼓励其树立治愈疾病的信心,提高其治疗依从性。
　　2.5做好用药护理
　　抗结核药物的副作用很多,肺结核病合并糖尿病患者,需要同时接受降糖和抗结核药两种治疗,加重了药物的副作用,而且有些副作用的出现不容易察觉,能否及时发现药物的副作用,并予以恰当处理也是提高疗效的关键。因此,护理人员应主动观察患者的药物反应,给予针对性的用药指导,同时向患者介绍药物副作用的基本表现,加强患者对药物副作用的理解和认识,提高患者的自查能力,从而更准确更及时发现病情变化,并给予相应处理,以降低药物副作用,完成抗结核全程化疗,提高疗效。同时还需患者遵循早期、规律,联合、适量、全程用药的结核病化疗原则。因此护理人员不但监督患者服药,做到发药到手,看服到口,服了再走,还要向患者讲解遵守化疗原则的意义,取得患者积极主动的配合治疗,以提高治疗效果。
　　2.6加强基础护理,预防疾病传播和继发感染
　　继发肺部其他细菌感染是肺结核合并糖尿病患者常见的并发症,糖尿病由于代谢紊乱导致肝功能受损,转化维生素A功能障碍,维生素A缺乏,引起呼吸道黏膜抵抗力减退。抗结核药中的利福平喹诺酮类为抑菌药,对结核菌及普通细菌同样具有抑制作用,为真菌的生长提供了条件。患者易继发二重感染。继发肺部感染,增加了抗结核治疗的难度,因此,预防感染是护理工作的重要环节,护士要根据患者的病情提供恰当周到的护理。
　　首先病室内保持干净整齐,空气清洁,定时通风,每日至少开窗2次,每次不少于30 min, 每日进行紫外线空气消毒2次,每次30~60 min,对于有人房间,采用紫外线循环风机间断空气消毒,同时减少人员探视。床铺采用湿式清扫,地面清水拖地2~3次/d。安排患者住人少的房间,有条件的最好住单人房间,避免患者之间交叉感染。
　　其次是做好患者的基础护理。鼓励患者每日早晨进行2~3次有效咳嗽,排除气管内痰液。加强对卧床患者的翻身、叩背、雾化、排痰。为患者吸痰时严格执行无菌技术操作,尽量减少不必要的吸痰。重视口咽部的护理,口腔咽部是消化道与呼吸道的共同开口处,咽部细菌极易移行至呼吸道而并发肺部继发感染。嘱咐自理者早晚刷牙,饭后漱口。不能自理、鼻饲、发热患者做口腔护理2～3次/d,保持口腔清洁,预防继发呼吸道感染。
　　3结果
　　血糖控制良好(即空腹血糖<7 mmol/)者108例,控制不良者18例。抗结核治疗满疗程时,血糖控制良好组,77例涂阳痰菌转74例,阴转率为97.3%,空洞闭合,病灶吸收好转者96例。血糖控制不良组,涂阳性8例,阴转5例,阴转率为62.5%,空洞闭合病灶吸收好转6例,好转率为75%。