降压药物的应用
　　
　　降压药物的选用原则 要获得降压的最大益处，降压药的选择除了要根据血压的高低，还应考虑是否有心血管疾病危险因素、临床心血管疾病及靶器官损害等情况。
　　对于糖尿病患者各种降压药均可应用，但需认真考虑其利弊，选择那些对血糖、血脂及对糖尿病并发症负面影响较小的药物，药物治疗首先考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用A-CEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为首选降压药。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能，有证据表明，利尿剂和β受体阻滞剂能够延缓1型糖尿病人的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗的首选。抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT)虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的新发糖尿病发病率略多。因此利尿剂、β受体阻滞剂、二氢吡啶(CCB)可作为联合用药。利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5mg，以避免对血脂、血糖和电解质的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的l型糖尿病病人，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或有前列腺肥大，一般不首选α受体阻滞剂。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和病人耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压(以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果)。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。
　　在药物剂型上提倡1次/d的长效制剂，其优点在于：患者易于接受，可提高用药的依从性；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。
　　单药治疗和联合治疗 根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗。
　　单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。
　　联合治疗：单一用药有效率即使对轻度高血压也仅为50％～60％，多数患者需要联合用药，目标血压越低，需联合用药的病人比例越大。为了将血压降至140/90mmHg下，尤其将糖尿病或慢性肾病患者的血压降到＜130/80mmHg，多数高血压患者需联合应用2种或更多的抗高血压药物。采用联合治疗时，起始即联合应用低剂量2种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第3种药物，这3种药物中应包括1种利尿剂，如血压仍不能达标，将3种药物的剂量调至有效剂量。联合治疗的优点在于用药剂量小而降压作用相加，不良反应减少。联合使用2种甚至3种疗效叠加(协同)或倍增的药物控制血压，所需计量比其中任何单一药物都小，而且不良反应也少。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的丁致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现有的，临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和6受体阻滞剂；利尿药和ACEI或ARB；CCB和p受体阻滞剂；CCB和ACEI或ARB；CCB和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。由于含有2种甚至3种活性药物的单一药片不便于对其单个药物成分的用量进行精细调节，因此多年来在医学界一直未引起重视，但现在这种观点已经有了很大转变，含有2～3种降压药物的单一药片对于简化高血压治疗方案十分有用，而且有利于提高病人的依从性，尤其是老年患者。
　　美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC7)推荐以噻嗪类利尿剂为基础的联合用药。该类利尿剂与ACEI及ARB有良好的协同作用，一方面利尿剂激活了肾素一血管紧张素系统(RAS)，而A－CEI/A则抑制该系统；另一方面A－CEI的轻度保钾作用又减少了噻嗪类利尿剂可能的低钾不良反应，因此，两者合用既加强了降压作用，又减少了不良反应，因此，ACEI与噻嗪类利尿剂的联合使用，无疑是十分合适的选择。
　　另外，对于合并糖尿病的高血压患者，不管有无肾病，如单用药疗效欠佳，选择ACEI与CCB合用亦较为合适。
　　慢性肾脏疾病的降压治疗 肾脏也是高血压和糖尿病的受损靶器官，加强降压治疗能预防糖尿病高血压患者的肾脏损害，阻断RAS和降低血压对延缓糖尿病肾病是两个最重要的相关因素。肾脏疾病(包括糖尿病肾病)应严格控制血压＜130/80DmHs，当尿蛋白＞1g/d时，血压目标应＜125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常，一般需用1种以上，甚至3种药物方能使血压控制达标，首选A-CEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、βp受体阻滞剂联合应用。当血肌酐>177mmol/L(2mg/dl)时，推荐用袢类利尿剂，应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压下降过急，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下，各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致；但有一些研究提示使用ACEI和(或)A砠对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利，使用ACEI或ARB仅可使血肌酐水平较基线值升高35％，除非有高钾血症出现，否则不是停药指征，对于严重肾病，须增加袢类利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。
　　危险因素综合控制 高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80％的高血压病人合并有一种或几种危险因素，糖尿病萵血压患者常常同时合并腹部(内脏)肥胖及致动脉粥样硬化性血脂紊乱，称之为代谢综合征。其他的危险因素包括男性、年龄、家族史、左室肥厚、高尿酸血症、微白蛋白尿和心率增快等，这些因素相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的发生发展。高血压的治疗应注意在严格控制血压的基础上干预并存的危险因素，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等，如有冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制定适宜的生活方式措施和药物治疗，这才能减少总的心血管疾病危险性。阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管疾病死亡的危险，有研究表明，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿司匹林治疗。由于未控制好血压的高血压患者服用小剂量阿司匹林脑出血的危险增加，只有在血压有效控制的前提下，才提倡小剂量阿司匹林治疗。
　　总之，严格控制血压能明显降低各种并发症的出现及死亡率，因此，在此类病人中应将降压放在与降血糖更重要的位置上，同时要重视危险因素的综合控制。