糖尿病患者的心肌缺血起病隐匿，多无症状，无痛性心肌梗死及猝死的发生率高，因此及早发现无症状性心肌缺血(SMI)，积极进行干预治疗非常重要。
无症状性心肌缺血亦称无痛性或隐匿性心肌缺血，是指有心肌缺血的客观证据(如典型的缺血性心电图、ST—T段改变、心脏核素或超声心动图检查显示的心肌灌注缺损及／或室壁运动异常)，而患者无心绞痛或类似心绞痛的症状。无症状性心肌缺血是冠心病的一种特殊类型，由于无症状，常被患者或医生所忽视，因而延误治疗，导致急性心肌梗死、猝死等发生。
目前认为心绞痛的发生主要是由于心肌在缺血缺氧情况下积聚了过多的代谢产物，例如乳酸等酸性物质或类似激肽的多肽物质，从而刺激了心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑，产生痛觉。而糖尿病合并心肌缺血时表现为无痛性的原因尚未完全明了，现在有以下几种假说：(1)糖尿病患者心绞痛报警系统缺陷，导致心肌缺血时不产生疼痛。(2)糖尿病患者痛阈提高，从而对疼痛不敏感。(3)糖尿病患者血中的B—内啡肽水平升高，这是一种强有力的镇痛物质，它的升高导致心肌缺血时对疼痛不敏感。(4)糖尿病患者植物神经功能紊乱，并累及心脏传入神经，从而阻断痛觉感受器到大脑皮层的传导通路。
无症状性心肌缺血发生频率高
在冠心病人群中，无症状性心肌缺血的发生率远高于有症状性心肌缺血，两者的比例约为4～5：1。其在临床上可分为三种类型：①既往无冠心病病史，也无冠心病症状，但存在无症状性心肌缺血，在人群中的发生率高达5％；②心肌梗死后仍有无症状性心肌缺血发作，大约占心肌梗死总数的1／3；③心绞痛患者伴发无症状性心肌缺血，大多数冠心病患者属这一类型。有资料表明，心绞痛患者75％也同时存在无症状性心肌缺血，且发作次数是有症状性心肌缺血的3—4倍，而在不稳定性心绞痛中无症状性心肌缺血者高达84％—90％或更高。因此，无症状性心肌缺血与有症状心肌缺血相比，其差别仅仅在于是否伴有症状，而事实上两种心肌缺血均有发展为急性心肌梗死、猝死、缺血性心肌病的危险，患者的死亡率与缺血范围和程度密切相关，而与是否伴有症状无关。而且无症状性心肌缺血发生频率高、持续时间长，容易被忽视，因此更为危险。此外，无症状性心肌缺血发生严重心律失常的比例增高，更易引发心源性猝死。这可能与心肌缺血未被感知，不易自行缓解，不能通过人为干预改善心肌缺血有关。因此，对无症状性心肌缺血患者，应做到早期发现、早期治疗，以改善心肌缺血的状态，防止心血管意外事件的发生。
糖尿病无症状性心肌缺血的特点
资料显示，糖尿病合并无症状性心肌缺血的患者有着较高的心肌梗死(11％～16％)、猝死(8％～15％)及血管重建(41％)的发生率。冠状动脉造影显示这类患者冠状动脉病变的特点是：多呈弥漫性或多支性的病变、可累及冠状动脉的小分支或远端部位的病变、以左冠状动脉主干部为中心的钙化性病变。此外，这类患者同时还存在有心肌细胞代谢障碍，植物神经功能障碍，心内膜下纤维化，糖蛋白沉着等糖尿病特有的病变，故糖尿病冠心病患者心脏的损害一般较非糖尿病冠心病患者严重。糖尿病患者发生心肌梗死时，梗死面积一般较大，易发生严重的心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重心律失常。即使梗塞面积较小，也常合并心衰，死亡率较非糖尿病患者高。而在心肌梗死后期，糖尿病患者的心律失常，再发梗死及其后的并发症和病死率也高于非糖尿病患者。
糖尿病无症状性心肌缺血的发作规律
糖尿病无症状性心肌缺血有明显的昼夜规律变化，以上午6时至12时发作频率最高，占每日发作次数的50％左右，夜间最低。这是因为这段时间内冠状动脉张力较高，血中儿茶酚胺分泌增多，血小板聚集能力加强，纤溶系统活性降低，冠状动脉痉挛，从而导致无症状性心肌缺血发作。此外，由于糖尿病患者有心脏植物神经功能紊乱的症状，其特点是休息时心跳增快，而活动时变化不大，表现为快而固定的心动过速。因此，当患者运动不当时，心率并不能适应生理需要而相应增快，使心肌缺血缺氧更为严重，容易发生意外。
糖尿病无症状性心肌缺血的筛查和诊断方法
1998年美国糖尿病协会制定了关于糖尿病患者冠心病的诊断指南，提出糖尿病患者需要进行冠心病诊断检查的指征，包括以下：①有典型或不典型心肌缺血症状者；②休息状态下心电图提示心肌缺血或陈旧心肌梗死表现者；③合并外周动脉或者颈动脉阻塞性疾病者：④平时运动少，年龄大于35岁拟行剧烈运动者；⑤糖尿病患者有以下两条或更多的冠心病危险因子者：总胆固醇≥240毫克／分升，低密度脂蛋白≤160毫克／分升，或高密度脂蛋白≤35毫克／分升；血压≥140／90毫米汞柱；吸烟；家族有中年期发生冠心病史；尿微量白蛋白≥30毫克／24小时。
尽管心肌缺血的检测方法多种多样，但目前尚无一种完善的检查方法可以进行精确的检测，冠脉造影是糖尿病无症状性心肌缺血诊断的金标准，但因其为有创性，有一定风险，价格较高，故临床上不能普遍应用。目前主要选择非创伤性的检查方法，包括：①动态心电图(Holter)：可以长时间记录患者的心电变化，提高心电图对一过性心肌缺血的检出率，是目前用于检查无症状性心肌缺血最有效及最常用的方法；②心率变异性(HRV)：心率变异性是检测心脏植物神经调节功能的一种敏感方法，糖尿病并发植物神经功能紊乱者发生无症状性心肌缺血的几率增加，植物神经病变严重者多提示预后不良；③运动负荷实验：是了解冠状动脉血流最大储备能力的指标，冠心病患者在静息状态下可无心肌缺血表现，但通过运动或其他方法，给心脏以负荷，即可诱发心肌缺血的心电图改变，从而检出无症状性心肌缺血；④心肌灌注显像：201Ti心肌灌注显像是检测心肌缺血最为敏感的方法，对无症状性心肌缺血诊断的敏感性可达80％，特异性达90％，并对测量运动时心肌缺血的范围、严重性及推测冠状动脉狭窄的部位、程度与判断预后有较大意义。
因此，建议糖尿病患者进行无症状性心肌缺血的筛查，例如注意有无冠心病家族史及危险因素，测血压、查血脂，通过心电图和上述几种检测手段查找心肌缺血的证据等，从而早期发现，及时诊治。
糖尿病无症状性心肌缺血的治疗
糖尿病无症状性心肌缺血的发生、发展与糖尿病的控制情况密切相关，因此它们的治疗原则也与糖尿病其他并发症基本相似。首先，应积极治疗原发病，严格控制血糖，纠正糖代谢紊乱；其次，积极控制危险因素如高血压、肥胖、高脂血症、高胰岛素血症等。至于对无症状性心肌缺血的治疗，则可按心绞痛的治疗方案进行处理，根据病情可采用硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝剂、他汀类药物等抗缺血治疗，以避免心肌梗死或其他心脏不良事件的发生。疗效不佳者应及时进行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支架术，或进行冠状动脉搭桥术(CABG)等治疗。
