糖尿病是全球流行的慢性非传染性疾病。据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球大约有2.2亿糖尿病患者，糖尿病已成为严重危害人类健康的世界性公共卫生难题。糖尿病的主要危害在于其远期并发症，需要长期随访、定期监测。因此，探索有效的糖尿病管理模式显得尤为重要。
糖尿病控制现状
尽管糖尿病过去曾被称为“西方病”、“富贵病”，但目前的现实是，发展中国家，尤其是亚洲，却是糖尿病的重灾区。据国际糖尿病联盟（IDF）估计，超过60%的糖尿病患者来自亚洲，且青中年发病率正急速上升[1, 2]。而中国的糖尿病患病率也呈快速上升趋势，从1994年的2.28%上升到2002年的4.5%。据2007年至2008年的抽样调查显示，中国20岁以上人群男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%[3]，由此推算患病人数达9420万，超过印度跃居第一。
糖尿病给社会经济带来了沉重的负担。据IDF最新估计，2010年全球的糖尿病开支达到3760亿美元，占全球卫生开支的11.6%，预计到2030年糖尿病开支将达到4900亿美元。WHO估算，中国、俄罗斯和印度从2005年到2015年由于糖尿病及相关的心血管疾病而导致的国民收入损失分别达到5580亿、3030亿和2370亿美元。根据世界经济论坛组织公布的《全球风险评估报告》，糖尿病与中国的经济发展速度减缓6%可带来的经济损失相似[4]。因此，糖尿病的形式日趋严峻，如何更好地防治糖尿病及其并发症，已成为刻不容缓的的社会卫生及经济问题。
糖尿病作为一种慢性疾病，长期血糖控制不良而带来的微血管和大血管并发症是糖尿病致残致死的主要原因。尽管糖尿病使患者的期望寿命平均减少了达10～12年[5]，但是糖尿病及其并发症却是可防可治。众多的研究已证明，通过强化治疗，积极控制血糖、血压及合并的血脂紊乱、肥胖等风险因素，可显著降低大血管和微血管病变发生的风险[6-10]。
目前国际上都把HbA1C＜7%，血压（BP）＜130/80 mmHg,以及低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6 mmol/L作为糖尿病的控制目标(简称“ABC”)。然而，尽管近年来糖尿病的诊疗水平得到了很大的提高，但是糖尿病的控制现状却并不容乐观，“ABC”的达标率不尽人意。在回顾性国际糖尿病实践研究（IDMPS）中，入组了亚洲、欧洲以及拉丁美洲17个国家超过1万名糖尿病患者，结果发现HbA1c的达标率只有20%～30%，仅有不到5%的患者“ABC”均达标（亚洲为3.6%）；更令人担忧的是，10%～40% 的患者在过去24个月内没有进行过风险因素及并发症的筛查[11]，这无疑是糖尿病患者的一个重大隐患。
造成糖尿病控制现状不佳的原因，除了糖尿病本身复杂，是一名“无形杀手”外，另一重要的原因就是糖尿病管理模式的复杂性。IDF提出的糖尿病防治的“五驾马车”——健康教育、饮食控制、合理运动、自我监测、合理用药 ，必须并驾齐驱，才能更有效地防治糖尿病及其并发症的发生。
团队式疾病管理模式
医学的发展，已经从传统的生物医学模式向现代的社会-心理-生物医学模式转变，从经验医学向循证医学发展。鉴于糖尿病的复杂性和异质性，寻找并发展适合当地的糖尿病现代管理模式，是众多医护人员和学者长期致力解决的问题。
受St. Vincent宣言的启发[12]并在欧洲糖尿病保健模式上进行了修改[13]，自1990年起，由护士、医护助理、受过训练的医生组建的香港中文大学糖尿病防治和研究团队采用了一项综合评估系统，并于1995年建立了香港糖尿病注册系统，并根据IDF的建议，对患者进行风险分层。建立至今，该系统已经纳入了超过8000名平均随访5年以上的患者。利用这一系统，本团队还建立了一系列的风险方程进行死亡、卒中、心脏病和终末期肾病等主要事件的预测，从而将病人分为不同的保健水平，以实现个体化治疗和管理。经证实，这些风险方程具有70%～90%的敏感性和特异性[14]。
在此工作基础上，我们发现，由糖尿病专家-护士（或药剂师）组成的团队根据事先设定的方案和治疗目标，通过风险监测、定期评估、多靶点治疗以及健康教育等结构性护理及多学科协作的综合干预，显著改善了“ABC”达标情况，达标率是常规管理组的3倍，而死亡和心、肾并发症的风险也下降了50%～70%[15, 16]。这说明了在糖尿病防治工作中团队式管理和结构性护理的潜在重要作用。
亚洲糖尿病联合评估的建立
2005年，IDF发布2型糖尿病全球指南，推荐糖尿病保健护理分三个层次，即最低保健、标准保健和高级保健。高级保健除了与标准保健的要求一样，要对患者进行每年的综合评估以及对风险因素和血糖控制情况进行常规检查外，还要求在信息安全保证的前提下，患者能够进入自身的开放，若有可能，也应向患者开放[17]。
在这个指南以及前期的团队式结构性护理工作的启发下，2006年在香港糖尿病注册系统的原有工作基础上，我们运用网络信息技术，开发了一个以互联网为基础的交互式虚拟网络平台——亚洲糖尿病联合评估（Joint Asia Diabetes Evaluation，简称JADEÒ），旨在以循证医学和教育相结合的手段，配合先进的科技和跨学科的策略，将循证医学的证据更好地用于临床实践，实施高质量的护理，降低糖尿病患者出现并发症的风险，提高患者的生活质量。同时，我们也希望，能够通过建立这一平台，鼓励分享最佳实践，促进实施以循证医学为基础的保健模式，加强患者对医疗决策的知情和自我管理，最终使得糖尿病保健更优质、更可负担、更持久[18]。
JADEÒ平台是利用信息技术来实施综合护理模式的首个范例。它整合了糖尿病注册登记、风险分层、保健干预、风险评估以及数据监测等功能，目的是建立糖尿病的系统化管理，保证糖尿病的护理质量。同时，这一平台还能根据患者资料进行风险分层和计算，预测患者患冠心病、卒中、终末期肾病、心力衰竭的5年风险概率。最后，在每次综合评估结束时，系统会将详细的风险状况、并发症风险概率、随访时间间隔、保健水平和护理建议等，以简明的图表形式报告给医生和患者，从而指导医生的治疗和临床决策，也有助于促进医患交流以及对患者的健康教育。另外，医生还可以通过该系统的风险计算工具，向患者演示改变可控的危险因素对将来心肾并发症等主要事件的影响，以此激励患者加强自我管理并指导干预治疗[19]。
JADEÒ受亚洲糖尿病基金会（ADF）管理和由亚洲糖尿病领域的知名专家组成的指导委员会指导，同时也需要其他相关人员的支持，包括程序员、文书人员、医护助理、项目协调员等。实际上，JADEÒ的实施并不需要过多的人力物力的投入，关键的是要对医疗资源进行合理的整合重组。这也正是体现了JADÒE建立的一个理念，那就是通过对有限的医疗资源进行高效合理的利用，从而令糖尿病保健“更优质、更可负担、更持久”。
JADEÒ的实施与验证
从2006年开发至今，JADEÒ系统已经逐步在香港以及亚洲其他一些地区得到实施，验证了其可行性。JADEÒ系统其中一部分就是要建立一个亚洲糖尿病资料库（ADD），以求进一步验证香港中文大学风险方程的有效性和适用性，推动亚洲人群对糖尿病及其相关疾病的认知。
我们此前一项研究，利用香港糖尿病登记系统的7534名2型糖尿病患者的资料，对香港地区JADEÒ风险方程的可靠性进行了验证。在该研究中，JADEÒ风险工具把患者分为了低危、中危、高危、极高危4组，中位随访时间5.5年。结果发现，与JADEÒ风险分层一致，相比低危组，中、高、极高危组的心血管疾病（CVD）、终末肾病及死亡的终点事件风险分别增高2.8倍、4.7倍和8.6倍；高危和极高危组的全因死亡风险分别增加2.2倍、3.9倍，CVD风险分别增高4.8倍和12.1倍。这些结果证实了JADEÒ风险分层系统的可靠性，可以用于指导临床实践[18]。
为了进一步验证JADEÒ平台在亚洲国家和地区是否适用，我们开展了对亚洲七个国家和地区的糖尿病患者进行综合风险评估的JADEÒ项目。从2007～2009年，香港、菲律宾、新加坡、印度、韩国、台湾和泰国的85家医疗单位共入组4004例糖尿病患者，其中2型糖尿病3687例，平均年龄58岁, 中位病程为6.5年。追踪15个月的结果显示，在所有2型糖尿病患者中，HbA1c ＜7%的患者比例达35.3%，32.3%的患者血压＜130/ 80 mmHg，34.0%的患者LDL-C ＜2.6 mmol/L。“ABC”指标中，1个、2个以及3个达标的比例分别为38.7%，23.4%，5.4%，后者与IDMPS研究的ABC达标率3.6%[11]接近。运用风险评估工具，我们进一步发现，20%已经有临床并发症的患者，以及60%有多个风险分层参数的患者，5年内可能发生冠心病、卒中等主要事件[20]。这些结果也再次向我们敲响了警钟——亚洲地区的糖尿病控制形势严峻。
我们还观察到，尽管各中心的医疗环境不一样，但是JADEÒ项目的数据丢失率却很低，只有7.3%的患者有少数的数据缺失，相比其他一些有很多数据缺失的回顾性研究，JADEÒ项目的数据完整性尤其值得关注[20]。此研究证实了在亚洲不同的国家和地区使用JADEÒ电子平台进行数据收集登记和管理是可行的。接下来，正在开展中的中国大陆JADEÒ项目，将对JADEÒ的可行性和作用作出更进一步的评价。
展望
糖尿病是一个复杂的疾病，防治糖尿病及其并发症也是一个长期的系统工程，需要从政府、医疗单位、家庭到医生和患者个人的共同努力。我们已经认识到了团队协作、结构化护理在改善糖尿病管理质量中起着重要作用。而且，随着网络信息计算的发展，将网络应用到糖尿病的管理模式中，也是值得研究的课题，具有广阔的应用前景。JADEÒ系统在这方面已经迈出了一步，但仍然需要大量的人力、物力资源及转化性工作，才能使JADEÒ有可能真正实现广泛、有效的应用。现在，我们的工作只是“万里长征第一步”，糖尿病及其并发症的防治，依然是任重而道远。
亚洲糖尿病联合评估（JADEÒ）的风险分层
糖尿病是一种具有高度异质性、集多种危险因素相互作用的复杂的慢性病。全面考虑其危险因素，包括临床上明显的并发症、肾功能及危险因素数目，可将患者分为极高、高、中、风险分层。
