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筛查周围神经功能是关键

来源:糖尿病网 作者:tnbz.com时间:2013-03-25 点击: 标签: 糖尿病足   糖尿病神经病变

  

 定义 糖尿病周围神经病可简单定义为,糖尿病患者排除其他原因后存在的周围神经损害的症状和体征。该病是糖尿病常见并发症,也是足溃疡及截肢的高危因素,其症状严重影响患者生活质量。

 
  危险因素 该病的危险因素包括患者血糖控制不佳、糖尿病病程较长、伴有血管病变、局部神经发生机械性损伤、存在自身免疫性疾病、遗传易感性和不良生活方式(如吸烟、嗜酒等)。
 
  症状:与受累神经类型相关
 
  受累神经粗细与症状相关 慢性感觉障碍最常见症状为疼痛,发生率高达50%。感觉障碍的程度与受累神经纤维粗细有关,如果患者以细小神经纤维受累为主,则表现为各种形式的疼痛,如钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割样痛,晚间加剧。如果患者以粗大神经纤维受累为主,则表现为肢体的位置觉与振动觉障碍,患者出现走路与站立不稳,踩棉花样的感觉、站立地面时有异样感觉以及用手翻书困难等症状。
 
  心脏自主性神经病增加患者死亡率 该病发病率和死亡率较高,最常见临床表现为:静止性心动过速、运动不耐受、直立位低血压、便秘、胃瘫、汗腺分泌功能障碍及神经血管功能损害。
 
  心脏自主神经病是致死性的,询问病史及常规体检对疾病早期筛查并不敏感,需要无创检查的帮助。常用心率变化次数、瓦尔萨尔瓦检查和位置性血压检测评估心血管自主神经系统功能。
 
  筛查有助于早期发现疾病
 
  糖尿病周围神经病诊断主要为排除性诊断,对疑似患者,必须仔细进行下肢检查后诊断,无症状的患者不能排除诊断。临床上,诊断应依据患者症状、体征和一些辅助检查。
 
  常规检查项目 所有糖尿病患者每年须接受针刺觉、温度觉、音叉震动觉(128 Hz音叉),大拇趾远端10克尼龙丝触压觉及踝反射检查。研究显示,两种及两种以上检查结合的诊断敏感性大于87%。10克尼龙丝检查显示患者触压觉丧失和震动觉下降,可以预测足溃疡风险较高,同时注意患者足部溃疡,硬茧、变形及鞋袜检查。
 
  鉴别诊断 须与慢性吉兰巴雷综合征、维生素B12缺乏、甲状腺功能低下及尿毒症性周围神经病鉴别。结合患者典型症状,远端感觉丧失及反射消失,即使无症状也应高度怀疑糖尿病周围神经病。
 
  如果糖尿病患者出现以运动为主的异常严重的多发性周围神经病,且逐渐发展,应该考虑慢性吉兰巴雷综合征或椎管狭窄。不能将糖尿病患者出现的神经病均认为是糖尿病周围神经病。
 
 寻找最佳的血糖控制速度
 
  对糖尿病周围神经病,应以预防为主,严格控制血糖。患者一旦出现周围神经病变临床表现,应积极进行神经营养及修复治疗,同时重视对症治疗(如止痛)和足部保护。
 
  控制血糖 降低患者血糖水平有利于延缓糖尿病患者的神经病变的发生发展,可使患者微血管并发症的发生率降低25%,感觉神经功能减退的相对危险度降低40%。然而,即便是良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能,严格快速的血糖控制还可能引起严重低血糖,甚至出现昏迷、癫痫发作,诱发急性疼痛性神经病变。因此,寻找最佳的血糖控制速度非常必要。
 
  神经修复 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性,其修复往往是一个漫长的过程。例如,神经轴突变性的修复最长需要18个月。通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再生、促进神经修复。常用药物为甲钴胺等。
 
  止痛 积极止痛,可提高患者生活质量。研究证实,5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(度洛西汀)和钙离子拮抗剂(普瑞巴林)对糖尿病周围神经病有良好疗效。
 
  ■ 链接
 
  四步法筛查糖尿病周围神经病
 
  第一步:询问病史,既往是否患有糖尿病。
 
  第二步:无论是否有症状,筛查所有年龄≥40岁的糖尿病患者,判断其是否存在周围神经病的临床症状和体征。
 
  第三步:对筛查结果为阳性的患者,行电生理检查和临床评估。
 
  第四步:安排疑似周围神经病的患者复诊,以确定诊断。对确诊患者,定期随访并制定预防和治疗方案。
 
  心血管自主神经功能评估方法
 
  心率变化次数 对静止心率>100次/分的患者,医生在其呼吸频率>6次/分时,通过心电图监测静止和仰卧时的患者心率变化,如果患者心率变化>15次/分,则提示自主神经功能正常;如果患者心率变化<10 次/分,则提示自主神经功能不正常。
 
  瓦尔萨尔瓦检查 该检查有助于早期发现迷走神经功能减退的患者。最敏感的检查方法是通过心电图测定深呼吸时最大与最小的R-R间距之比,健康人的最长与最短的R-R间期比>1.2。迷走神经功能障碍患者的最长与最短R-R间期比值降低。
 
  站立时收缩压反应 患者在仰卧和站立2分钟后,分别接受收缩压测量。健康人的血压下降值<10 mmHg,临界值为收缩压下降值为10~29 mmHg,收缩压下降值>30 mmHg则提示自主性神经功能障碍。( 李晓光)
 
  (中国医学科学院北京协和医院神经科 李晓光)
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