医保：治疗与预防孰轻重
2006年10月11日，中共十六届六中全会通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出“到2020年，基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系”。两个月后，110位糖尿病患者及家属联名起草的医改建议书通过网络发帖的形式递交给了国家发改委。在这份名为“糖尿病患者关于医疗保障体制改革的建议”中，患者反映最为突出的问题，是“希望医保体系能扩大糖尿病药品、医疗用品的覆盖范围”。其中包括两方面的需求，一是扩大医保目录，将胰岛素类似物等新型药品纳入医保报销范畴，二是尽快将糖尿病的日常监测费用纳入医保。几年之后的今天，各地的医保目录仍然未将血糖仪、血糖试纸、注射胰岛素笔及针头、胰岛素泵等应进入医保体系，仅仅是考虑了糖尿病药物和胰岛素产品。而患者每天治疗所必需的工具，恰恰就是这些看似不起眼、价格只有几元钱的血糖试纸、注射针头等。
报销监测费用呼声最高
与其他一些疾病不同，糖尿病治疗可以说是一辈子的支出，患者面临的最大问题就是费用。“据我所知，没有一个糖尿病病人每次都更换胰岛素笔的针头。虽然从医学的角度来说，患者反复使用同一个针头是很不正确的做法。”病友张琪的话代表了很多患者的呼声。张琪现在北京儿童医院工作，医院工作使得她比普通患者对医学知识了解得更多一些。“为减少费用，许多家庭不减少监测频次和检查项目，而这对于控制糖尿病病情和延缓并发症发生极为不利。”
中国人民解放军总医院内分泌科的陆菊明教授认为，现行的医保目录只关注糖尿病药物，而其他很多必要的检查项目，迟迟不能纳入医保范畴。尤其是血糖试纸，早就应该列入医保。
北京大学第一医院内分泌科的郭晓蕙教授也指出，现在人们得了特殊病种，可以享受医保，但很多地方的特病政策都不包括糖尿病。尤其是患者每天都要使用的胰岛素注射针头，不能报销。有些病人为了减少这个负担，就少换针头。像针头折断等事故，在其他国家几乎是不会发生的，但在中国并不罕见。
据郭晓蕙教授介绍，现在有些商家为了推销其产品，往往会想出一些拙劣的“伎俩”：可能病人在没有购买商家的产品时，商家会免费为病人测血糖，这时病人在他们那里测的血糖往往很高，而一旦购买了其产品，再测血糖就低了。这样就驱使病人在商家那里购买，总是在买他们的药，借机会测测血糖，实际上病人根本无法知道，自己的血糖在什么时候高到什么程度了。“这的确是非常严重的问题。因此，试纸不能报销，直接影响了患者控制血糖的效果。”
解放军306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣教授指出，国内外的研究均已证明，血糖的治疗达标是糖尿病治疗的中心环节。强化治疗的最大障碍是低血糖，而要达到强化治疗达标，又能避免低血糖的关键就是血糖自我监测。家庭血糖自我监测是保证糖尿病患者尤其是胰岛素治疗患者治疗达标的重要手段。现行的不给予患者报销血糖试纸的政策使得相当一部分患者不在家自测血糖，从而高血糖也得不到满意的控制。最终结果是这些患者容易发生严重的并发症。一旦因为并发症住院，医疗费用则少则数千，多则几万，甚至十多万。
306医院曾经做过研究，比较了在家进行血糖监测和不进行血糖监测糖尿病患者的一年医疗费用，发现监测血糖的患者到医院的就诊率少，住院率减少，血糖控制更好，两组患者的一年的医疗总费用无明显差异。这意味着，在同等医疗费用的基础上，在家自测血糖的患者医疗结局会更好。所以，发达国家的政府是鼓励患者自测血糖。例如澳大利亚，凡是参加糖尿病协会的患者，可以购买非常便宜的血糖试纸，实际上是政府给予了购买血糖试纸的经济补贴。
对外经济贸易大学保险学院王国军教授指出，虽然我们都知道预防和早期治疗的效果好、成本低；目前监测费用不能报销，不论是从资源配置效率的角度，还是从人道主义的角度衡量，现在的制度安排都是不合理的，也显示了相关部门的失职和不作为。
糖尿病管理需战略前移
糖尿病治疗十分强调个体化，因此所用的药品与服药方法都因人而异。张琪告诉记者，目前的医保目录并不能完全涵盖患者所需的药品种类。有些地区规定，病人在住院期间的监测费用可部分报销；但病人进行糖尿病家庭管理时，就不能报销。
“这就很成问题。好容易病人在住院期间，医生为其制订了一套合理的个体化治疗方案，但由于费用的问题，病人没办法完全贯彻，进而产生恶性循环，直到病情严重了才来住院，反而增加了个体的支出。”张琪说。
现行的医保制度主要是对患病的参保人给予事后经济补偿，减轻了患病带来的损失，但不能减少和避免疾病的发生。国内学者曾对2型糖尿病患者住院高费用进行过分析，结果显示：糖尿病患者的住院费用中，50%的医疗费集中在花费较高的20%重点人群。高额费用患者的特点是退休患者多、住院次数多、三甲医院多、并发症多。郭晓蕙教授建议，医保更应该把钱花在前期的监控方面，而不是花在治疗并发症上。如果出现了并发症再去治疗，往往会事倍功半。
糖尿病发展至后期，患者面临严重的并发症。比如视力，这是花多少钱都无法逆转的，糖尿病的视网膜病变往往是越治越坏。假如是轻微的视网膜病变，或在出现这类并发症之前，已经控制住了血糖，就能显著降低视网膜病变的发生。尤其是1型糖尿病病人，已经有很多证据支持这一点。另外一个例子是糖尿病肾病。如果能从患病初期就采取有效措施，使血糖达标，肾脏病变是可以好转的。
