治“糖”艺术

普及标准化糖尿病药物治疗方案和提升患者群体管理刻不容缓

■本报记者 王霞 欧慧敏

　　
近年来，糖尿病犹如一只“猛兽”，日益成为全球性的慢性疾病。糖尿病患者需要长期坚持治疗控制血糖，以预防或延缓糖尿病并发症的出现。因而，寻求经济而有效的治疗方案，降低因并发症导致的高致残率和病死率成为医学界与患者的共同目标。日前在广州举办的“2013亚莫利东西方交流论坛”上，来自国内外的糖尿病领域专家在分享东西方的治疗理念精髓时一致认为，普及标准化糖尿病药物治疗方案和提升糖尿病患者群体管理刻不容缓。

　　强调安全有效经济

　　数据显示，庞大的糖尿病患者群体中约有九成属于2型糖尿病。大量的循证医学证据表明，在早期2型糖尿病患者中，强化血糖控制是减少糖尿病病变和死亡发生危险的最有效措施。与1型糖尿病需要直接补充胰岛素不同，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施。《中国2型糖尿病防治指南》指出，如果单纯生活方式干预的治疗不能使血糖控制达标，必须开始药物治疗。

　　北京阜外心血管病医院首席专家兼内分泌心血管病诊疗中心主任李光伟教授指出，在众多可供选择的药物中，应该考虑最有效、最安全、最经济的用药方案。

　　事实上，关于2型糖尿病的治疗，每隔几年就会有新版本的诊疗指南出现，在世界范围内已经形成基本统一的治疗方案。“但每个病人的病种、病例特点以及期望值都不一样，所以在实际操作过程中，在标准化的基础之上应增加个体化的治疗。”南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院主任医师刘超教授表示。

　　中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科副主任李焱教授介绍，迄今，口服降糖药依然是治疗2型糖尿病最基本，也是最常用的治疗方法。“能用口服降糖药解决的一般都用口服药，而且主张早期联合用药。”据李焱介绍，在现有的5大类口服降糖药中，双胍类和磺脲类均是临床一线推荐用药，二甲双胍与磺脲类的组合也是临床最常见、最经济的联合用药组合。

　　来自海峡对岸的台湾彰化基督教医院鹿基分院院长杜思德教授亦表示，在台湾的糖尿病治疗规范里，当糖化血红蛋白小于9时可以由一种药开始治疗，大于9时可以用2种药物，大于9又有症状时就要用胰岛素治疗。

　　随着越来越多的新药出现，长期治疗的病人常常对新药怀有很高的期待。选择新药还是老药成为医生们时常面临的问题。

　　“新药往往是在克服老药的一些缺点基础上研发出来的。拿磺脲类来说，第三代磺脲类药物就具有双重作用机制，可同时有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常——胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，在血糖控制和安全性上均比传统的第一、第二代磺脲类药物更出色。”李焱指出，“但新药并不一定就比老药好，不要盲目追求新药。整体来说，老药物经过长期的临床使用，我们对其副作用非常了解，也很好掌控；而新药在临床使用时间较短，安全性方面还要考虑，所以应根据病人的实际情况选择药物。”

　　提升病患群体管理

　　糖尿病作为一种需要长期治疗的慢性疾病，除了药物治疗外，患者群体的教育和管理具有更积极的意义。糖尿病患者一体化管理已成为许多发达国家采用的糖尿病治疗模式。

　　牛津糖尿病中心糖尿病研究所总监Rury R Holman教授介绍，在英国，基于家庭医生保健制度，平时的一般糖尿病管理由家庭医生负责，可以更有效地对患者进行教育、饮食、运动的指导。只有遇到这种普通的标准化流程不能解决的特殊病例时，才会将病人转给内分泌专家。

　　“实际上医生可以给每个病人的时间太少，所以必须教育患者，让其成为‘控糖达人’。一体化管理在糖尿病治疗里就显得非常重要。”杜思德表示，一体化管理模式的精髓是团队照顾。“我们彰化医院的一体化管理团队除了有十几个医生之外，还有14个护士、20个营养师，另外还有药师。这个团队成立之后，我们还建立了一个交流平台，这样大家对患者的教育内容可以保持一致。”

　　一体化管理的理念在我国大陆也逐渐受到关注，一些大医院已开始往这个方向努力，为糖尿病患者配备专职护士。但总体来说，糖尿病患者管理水平与发达国家仍相距甚远。

　　李焱指出，在中国台湾地区，糖尿病患者的教育费用属于医保报销范围，而我国大陆的糖尿病教育门诊是完全免费的，两岸医疗面临的情况不同。“我们今后发展的重要方向就是要培养糖尿病的专科护士，但这需要政府投入，目前我国还没有这个职业，这部分人员的晋升问题也要考虑到。”

　　Holman教授亦认为，现阶段中国可能还难以实现家庭医生制度，但建立专门的专业化糖尿病中心或糖尿病门诊，专门集中管理糖尿病病人，这个方式是可行的。“糖尿病是一种终身疾病，一个患者如果经常换医院是非常不利于治疗的。医生需要长期跟踪患者，知道他的整个治疗过程及各方面的检验结果，才有利于患者治疗。”

　　“对中国来说，加大投资建立专业的糖尿病门诊其实是一个明智的选择。患者不需要去看内分泌专家，可以在专门的诊所里进行类似于流水线的标准诊疗流程。”Holman教授指出，“另一种有效的策略就是患者群体教育，中国在这方面的工作可能做得还不够细致。如果能在一个群组里面大家共同分享经验、共同讨论如何解决问题，可能是更有效的方法。”

　　糖尿病作为一种需要长期治疗的慢性疾病，除了药物治疗外，患者群体的教育和管理具有更积极的意义。现阶段中国可能还难以实现家庭医生制度，加大投资建立专业的糖尿病门诊是一个明智的选择