【病例分享】

　　老王患有2型糖尿病，平日主要通过口服降糖药治疗，血糖控制较理想。然而，近段时间血压偏高，医生在其平素服用降压药（可乐定）基础上嘱其加用双氢克尿噻利尿，联合用药以提高降压效果。一段时间后，老王的血压虽得到了控制，血糖却居高不下，不得不再次前来就诊。

　　噻嗪类利尿剂是防治高血压的一线降压药，常与钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂联合用于轻中度高血压患者的治疗。糖尿病合并高血压患者服用噻嗪类利尿剂，尽管能取得不错的降压效果，但同时容易引起血糖波动（血糖升高），导致糖耐量慢性恶化、加重糖尿病病情，且可能增加冠心病发生率。因此，患者明确诊断为糖尿病合并高血压时，是否给予利尿剂降压，须三思而行，避免闯红灯。

　　【机理剖析】

　　利尿剂造成血糖升高的原因何在呢？

　　根据相关研究，利尿剂造成血糖升高的机理有包括以下2个方面：一方面，利尿剂可抑制胰岛素的分泌或对胰岛素有拮抗性，干扰胰岛素的降糖作用；另一方面，长期使用利尿剂可使血钾水平下降，进而抑制糖向细胞内转运，减少肝糖原合成，造成糖的去路不畅。

　　另外，利尿剂拮抗胰岛素还可引起患者血清胆固醇和甘油三酯增高，促进动脉粥样硬化与冠心病的发生发展。临床观察结果显示，利尿剂对糖尿病合并高血压的上述负面影响，即便在小剂量情况下也是不可避免的。因此，近年医学界已将利尿剂列为糖尿病合并高血压患者的相对禁忌证。

　　β受体阻滞剂（以普萘洛尔为代表）对无心脏疾患的糖尿病患者，亦不宜联合使用。β受体阻滞剂可抑制胰腺分泌，降低机体对胰岛素的敏感性，导致葡萄糖耐量下降，同时还可抑制肝糖原分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应。

　　【用药方案】

　　糖尿病合并高血压患者，在选择降压药物时，建议选择不干扰糖与脂肪代谢、不影响肾血流量与电解质平衡的药物，宜将血管紧张素转化酶抑制剂（以卡托普利为代表）与钙离子拮抗剂（以硝苯地平为代表）作为一线降压药联合使用。

　　血管紧张素转化酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为糖尿病患者的一线降压药物，具有以下作用:

　　①可抑制动脉平滑肌细胞增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能；

　　②发挥降压作用的同时，还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性；

　　③对糖脂代谢没有不良影响，还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用；

　　④对早期糖尿病合并肾病患者，可明显降低微量蛋白尿，具有肾功能保护作用。

　　血管紧张素转换酶抑制剂品种较多，包括苯那普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。须特别指出的是，极少数患者服用这些药物后可能出现干咳等不良反应，停服药物，干咳症状随即消失。此外，合并肾血管狭窄、肾脏功能障碍、高血钾的糖尿病患者，建议慎用血管紧张素转换酶抑制剂，服药期间应注意监测血清肌酐和血钾的变化，血肌酐、血钾明显升高者不推荐使用。

　　钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂抑制钙离子向细胞内流，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，但不减少脑、冠状动脉和肾血流量。对于合并缺血性心脏病、脑血管功能障碍的糖尿病患者，也是较好的降压药。同时，钙离子拮抗剂不影响糖及脂质代谢，因此，它也是糖尿病合并高血压患者的首选降压药之一。

　　以肼苯达嗪为代表的血管扩张降压药，具有改善胰岛素敏感性作用，但不影响葡萄糖耐量，同时兼具血管扩张作用，可增加血流量。因此，糖尿病合并高血压患者可以选用这种药物。

　　在药物治疗的同时，糖尿病合并高血压患者应注重生活干预，如通过适当的体育锻炼和饮食治疗减轻体重，以减轻胰岛素抵抗，从而达到降低血压、控制血糖的目的。其他治疗还包括：降低总热量的摄入、限制钠盐及脂肪的摄入、高纤维素饮食、戒烟和限酒等。

文 苏新民（山东中医药高等专科学校副教授）