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降糖药的选择和应用 有讲究(二)

来源:39健康网 作者:时间:2010-11-20 点击: 标签: 降糖药

  

        (四)噻唑烷二酮类

  此类药物为过氧化物酶体增生激活受体γ(PPAR-γ)的高度选择性的强力激动剂。 PPAR-γ为激素核受体的超家族,为调控基因转录的因子,这些靶基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。现用于临床者为罗格列酮和吡格列酮。

  罗格列酮和吡格列酮可以减轻胰岛素抵抗,提高胰岛素敏感性,改善β细胞功能从而降低糖尿病患者的血糖。该类药不刺激内源性胰岛素分泌,单独应用很少引起低血糖

  罗格列酮单独用于糖尿病患者血糖下降较磺脲类慢,但一旦下降维持时间较久。

  噻唑烷二酮类更多的是与其他抗高血糖药如二甲双胍、磺酰脲类或胰岛素联合应用,以增强疗效。

  近年来有不少研究提示罗格列酮有潜在的器官保护作用,可减少并发症的发生。

  要注意的不良反应主要是血容量增加,对心功能不全者应禁用。另要密切观察肝功能的变化。

  (五)格列奈类

  这是一类非磺酰脲的口服促胰岛素分泌剂,目前在临床应用的有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力),每日三次,餐前应用。磺酰脲类继发失效者,常有β细胞功能减退,用此药往往效果也欠佳。可与除磺脲类药外的其他抗高血糖药联合应用。

  (六)胰岛素

  2型糖尿病患者虽不像1型糖尿病患者那样依赖胰岛素,不用胰岛素一般尚不至于有生命危险,故曾称为非胰岛素依赖型糖尿病。但实际上2型糖尿病早期的高血糖,磺酰脲类的继发失效,及控制血糖未达标,手术前后,以及防治某些并发症均需要胰岛素单独或和口服药的联合治疗,部分患者经一阶段胰岛素控制血糖后,β 细胞功能有所恢复,仍可改用口服药。

  故此六类药抗高血糖的机制各不相同,第一、五类係通过促进胰岛素分泌,第六类用胰岛素本身来降低血糖,二、三、四类通过其他机制来控制高血糖。

  二、新发2型糖尿病的治疗

  新发2型糖尿病若血糖不是很高,如空腹血糖在10 mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下,不伴明显心血管疾病(高血压、冠心病等),有一定胰岛素释放,且体重正常或偏肥胖者宜先进行饮食控制和体育锻炼2~3个月。如空腹血糖仍>7 mmol/L,餐后血糖>10 mmol/L或HbA1c>7.0%者应考虑加用降血糖药物。

  三、病情评估和药物的选择

  (一)根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药,评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗至关重要。如是前者,视严重程度,拟用磺酰脲类格列奈类或噻唑烷二酮类;单纯餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制剂;偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍;新发病例空腹血糖过高者,也可一开始就用胰岛素。

  (二)如空腹血糖>14 mmol/L宜首先采用胰岛素治疗,以迅速解除高血糖的毒性状态,当空腹血糖降至11 mmol/L以下,自身胰岛素分泌有所恢复时(可测C肽判断)仍可改为口服降糖药。对血糖很高的2型糖尿病患者一开始就用胰岛素,患者往往难以理解,主要的顾虑是:1.一开始用胰岛素病情肯定重;2.用了胰岛素以后,会成瘾,就一直要用下去。事实上,新发血糖很高的2型糖尿病患者,在成功地控制了初始的高血糖后,用简单的口服降糖药,甚或单饮食疗法加运动使血糖得到满意的控制者并不少见,如患者非用胰岛素不能控制血糖者,本身就说明其β 细胞功能已经衰竭。此点必须与患者解释清楚。

  (三)单药治疗需根据血糖测定结果,每2~4周调整口服药物剂量,可根据空腹、餐后血糖及HbA1c判断,以期达到最大效应。如磺酰脲类,格列奈类胰岛素促泌剂单独应用可使HbA1c降低1.5~2.0%,二甲双胍、格列酮类及α-糖苷酶抑制剂单独应用HbA1c下降的速度和幅度可能略低,但这些药物以不同的机制保护β细胞功能,使控制血糖的时间较长。不管用何单药,均应尽量使血糖控制达标(见下)。

  (四)控制标准:

  美国糖尿病学会2002年制定了治疗目标值:

  餐前血浆糖:5.04~7.28 mmol/L(90~130 mg/dl)

  睡前血浆糖:6.16~10.08 mmol/L(110~150 mg/dl)

  血红蛋白(Hb)A1c: <7%

  若餐前血糖在控制目标范围内,但HbA1c仍未达目标时,应测餐后1~2 h血糖,争取使餐后血糖控制在10.08 mmol/L(150 mg/dl)以下。

  亚太地区(2002年)将血糖控制分为良好、一般和不良三级,其HbA1c分别为:<6.5%, 6.5~7.5% 和 >7.5%。
 

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