患者,男性,65岁,体型偏胖,糖尿病病史11年,目前使用胰岛素(诺和灵30R)早晨20单位,晚上18单位;拜唐苹50毫克,每日一次,于午餐时服用,偶有夜间低血糖发生,查糖化血红蛋白9.9％。入院后监测餐前血糖在9.0～10.0mmol/L,餐后血糖在13.0～15.0mmol/L。给予诺和灵R早晨8单位,中午10单位,晚上6单位,睡前甘精胰岛素(来得时)16单位皮下注射强化降糖治疗,逐渐调整胰岛素用量,至出院后4个月改为来得时18单位皮下注射,早餐前口服兼具促胰岛素分泌和增敏作用的新一代磺脲类口服药(亚莫利)2毫克。监测餐前血糖在7.0mmol/L左右,餐后血糖在9.0mmol/L左右,糖化血红蛋白6.3％,且无夜间低血糖发生。

   专家解读

   这是甘精胰岛素在糖尿病强化治疗中的一个例子,强化治疗是指多次皮下注射胰岛素,使血糖尽快达标的一种方法,它可以减少持续高血糖状态对胰岛B细胞的毒性作用,使B细胞得到最大程度的恢复,从而保护胰岛功能。通过治疗,该患者血糖得到良好控制,待患者体内的高糖毒性解除一段时间后,胰岛功能会有某种程度的恢复,故采用注射一次基础胰岛素、口服一种降糖药物的降糖方案,就能使血糖良好达标。此种方案简单易行,大大提高了患者的依从性。

   甘精胰岛素是近年问世的一种人胰岛素类似物,是第一种长效胰岛素类似物。它的结构与人体内的胰岛素不同,人体内的胰岛素是一种蛋白质,由两条链组成;甘精胰岛素通过基因重组技术改变了其中一条链的一个氨基酸,在另外一条链的末端增加了两个氨基酸,从而改变了分子间的相互作用。皮下注射后,由于pH值的变化,甘精胰岛素形成微沉淀,这些微沉淀能够在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素单体。而在人体内起作用的胰岛素正是这些胰岛素单体,它的作用时间长达24小时,而且没有明显的峰值,与正常人自身的基础胰岛素分泌曲线相同,能够有效地控制基础血糖。

   与睡前注射中效胰岛素(精蛋白锌胰岛素)相比,甘精胰岛素不仅能更有效地改善基础血糖,而且夜间低血糖发生率低,减少血糖的漂移。近来研究表明,血糖波动是糖尿病患者血管病变和预后不良的危险因子,其危害在某些人群中甚至大于高血糖的危害。因而,平稳安全降糖成为控制血糖的基本要求,血糖达标不能以低血糖为代价。

   同时,甘精胰岛素有较灵活的用药时间,只要固定在每天的同一时间点注射即可,特殊情况时,时间可稍作调整,无注射后规定时间内进餐的要求。

   对于以基础血糖升高为主,餐后血糖升高不太明显的患者,注射一次甘精胰岛素即可达到血糖的良好控制,对于餐后血糖较高者餐前加服餐时血糖调节剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂等药物控制餐后血糖,即能达到血糖控制达标的要求。

   餐前大剂量注射胰岛素,基础、餐后血糖水平仍偏高者,可补充一次基础胰岛素,降低患者基础血糖水平的同时,也可以使餐后高血糖得到较好地控制。

   胰岛素强化治疗的患者,如果睡前注射中效胰岛素后频繁发生夜间低血糖,可将中效胰岛素改为甘精胰岛素,因其具有无明显峰值的特点,可以大大降低夜间低血糖的发生。

   总之,每日注射1次甘精胰岛素,可良好降低基础血糖且减少低血糖的发生,配合口服降糖药物或者餐前注射短效胰岛素可以良好控制餐后血糖,实现平稳、安全达标。