深度解读

　　随着我国经济发展，糖尿病患病率和患者绝对数迅速增长，糖尿病及并发症的防治给患者及社会带来巨大经济负担。ADVANCE研究结果显示：对于病程较长的2型糖尿病，相当部分患者（约40%）须使用胰岛素联合治疗才能使糖化血红蛋白（HbA1c）达标。由于具有高效、经济、较安全的特点，胰岛素在2型糖尿病管理中的作用不容忽视。我国胰岛素使用主要问题是不及时，且目前多数接受胰岛素治疗患者的血糖控制并不达标，确实也存在滥用现象。因此，中华医学会内分泌学分会《中国成人2型糖尿病胰岛素临床应用专家共识》的发布对规范胰岛素治疗和改善糖尿病管理具有重要意义。

　　由于我国糖尿病人群的血糖谱特点为绝大多数存在餐后血糖升高，因此胰岛素起始治疗也应注意餐后血糖水平。另外，我国仍为发展中国家，对糖尿病的治疗除考虑疾病本身外，还应关注社会因素，如文化知识水平、患者执行医嘱的情况等，对某些患者，甚至社会因素起了决定性作用。

　　关注我国患者血糖谱特点 合理选择胰岛素起始治疗方案

　　胰岛素起始治疗方案不尽相同

　　胰岛素是控制血糖的重要手段之一，目前各学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不完全一致。多数国家和地区推荐起始治疗使用基础胰岛素，如血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会（AACE/ACE）专家共识指出，基础胰岛素、预混胰岛素、基础－餐时胰岛素或餐时胰岛素一日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。

　　英国牛津糖尿病中心霍尔曼（Rury Holman）教授牵头开展的4T研究（Treating To Target in Type 2 Diabetes）入选了708例两种口服降糖药治疗不达标的2型糖尿病患者，随机分为3组，在研究开始后第1年分别加用一天2次预混胰岛素、一天3次餐时胰岛素或一天1次（或2次）基础胰岛素治疗，比较在口服药基础上加用3种类型胰岛素的效果。

　　研究结果显示，预混胰岛素或餐时胰岛素在降糖幅度和血糖达标率方面明显优于基础胰岛素，但是基础胰岛素在方便性以及低血糖发生风险、体重增加幅度方面又明显地优于前二者。

　　4T研究的结果说明，每一种胰岛素治疗方案各有其优劣，在临床工作中应当结合糖尿病患者的实际情况特别是其血糖谱的特点选择个体化的胰岛素治疗方案。

　　关注餐后血糖

　　我国人群的饮食结构以碳水化合物为主，餐后血糖和空腹血糖对HbA1c的影响如何，胰岛素起始治疗方案是否可完全参照国外学会推荐意见？

　　研究证实，在亚洲人群中，餐后血糖升高更常见，餐后血糖对HbA1c的贡献显著高于空腹血糖。关于我国台湾和日本糖尿病患者的研究均证实，在亚洲2型糖尿病患者中，更应关注餐后血糖：HbA1c相对较低的患者，以餐后血糖升高为主；HbA1c相对较高（HbA1c≤10%）的患者，餐后血糖与空腹血糖升高同等重要。可见，亚裔糖尿病患者餐后血糖升高更常见，不应忽视餐后血糖在血糖达标中的作用。

　　预混胰岛素可作为起始治疗

　　基于IMPROVE研究的结果和我国糖尿病患者的血糖谱特点，中华医学会内分泌学分会近期发布的《中国成人2型糖尿病胰岛素临床应用专家共识》在胰岛素起始治疗方案中除基础胰岛素外，也将预混胰岛素作为选择之一，这一推荐与中华医学会糖尿病学分会2010年版的《中国2型糖尿病防治指南》（讨论稿）一致。共识指出，新诊断2型糖尿病患者合并明显临床症状，同时HbA1c≥9.0%，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。

　　胰岛素选择 兼顾疗效与经济因素

　　客观评价人胰岛素与胰岛素类似物

　　在本次即将发布的共识中，其附录1部分对于不同作用时间的胰岛素的特点进行了较为全面和客观的总结。胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在有免疫原性等问题，动物胰岛素在多数地区已经较少被应用，人胰岛素和胰岛素类似物被较为广泛的应用。

　　人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素的结构完全相同，胰岛素类似物通过改变氨基酸分子序列而改变胰岛素的药代动力学特性。

　　目前尚缺乏胰岛素类似物对于患者长期终点事件（如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等）方面的研究证据。

　　在血糖控制方面，既往的短期研究结果表明，胰岛素类似物与人胰岛素控制HbA1c的能力相似，但胰岛素类似物使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，尤其表现在1型糖尿病患者中。

　　国际循证医学数据库（Cochrane）协作组是进行荟萃分析的专门协作组织。2006年的一项Cochrane荟萃分析纳入49项随机对照研究（n=8274），评估短效胰岛素类似物与常规人胰岛素的作用。研究结果为，在1型糖尿病患者中，胰岛素类似物与人胰岛素调节HbA1c的加权平均差（WMD）为-0.1%，即胰岛素类似物控制HbA1c的作用稍强，但在2型糖尿病患者中，WMD为0%，即二者的作用相当。

　　另一项Cochrane荟萃分析报告，对于2型糖尿病患者，长效胰岛素类似物和中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素对血糖（HbA1c）的控制作用无差异，长效胰岛素类似物在患者导向的结果（即死亡率、致残率、生活质量）或者费用方面亦无明显优势。另有多项研究分别报告，对于2型糖尿病患者，在改善HbA1c等方面，胰岛素类似物与人胰岛素的作用相当。

　　但是，新近发表的一些研究结果提示，即使在2型糖尿病患者中，与人胰岛素相比，特别是胰岛素分泌功能较差时，应用胰岛素类似物者中低血糖发生较少；另一方面，胰岛素类似物使用的方便性也是客观存在的。

　　因此，我个人认同AACE的观点，即胰岛素类似物有着更为广阔的应用前景，在经济条件许可且患者有意愿的情况下可首选胰岛素类似物；人胰岛素目前仍然是重要的选择。

　　胰岛素选择尚须考虑经济因素

　　目前我国仍然是发展中国家，糖尿病患者众多且还会越来越多，而社会的医疗福利条件总体来说明显不能匹配。

　　2009年，中华医学会糖尿病学分会提供的数据显示，2004年我国用于糖尿病的直接医疗费用占同年全国卫生经费的7.57%。我国用于每例糖尿病患者的直接成本是非糖尿病患者的2.47倍。药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要因素。

　　对于糖尿病患者的胰岛素治疗，不仅应当考虑其疾病本身，还应当综合考虑患者的经济状况等因素，酌情选择合适的胰岛素。

　　合理药物配伍 降低药物不良反应

　　联合用药在2型糖尿病的治疗中占据重要的地位，合理的联合用药不仅能够充分发挥药物之间的协同作用，还能够减少不良反应，有利于2 型糖尿病的管理。

　　单独使用胰岛素的主要不良反应为低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，不仅可以更好地降低血糖，更可以降低胰岛素治疗中的潜在风险。有证据表明，二甲双胍与胰岛素联合应用，可以减少外源性胰岛素的用量。同时，二甲双胍不增加患者体重，且多项研究观察到，在超重患者中二甲双胍可适度降低体重。α葡萄糖苷酶抑制剂亦可与胰岛素联合应用，阿卡波糖与胰岛素联用可以有效改善血糖，减少胰岛素用量、降低体重增加幅度。因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者，二甲双胍和阿卡波糖均可与胰岛素联用。