刚刚过去的春节，在多数人的记忆里是温馨和美好的。然而对社区患糖尿病30余年的刘奶奶，2013年春节却很难捱。节前因洗脚水过热，造成足部溃疡，至今未愈合。目前，我国每年因糖尿病足而截肢的患者不在少数，该病也极大增加患者医疗费用。北京市朝阳区第二医院代谢病中心袁群教授曾多次强调，糖尿病足预防重于治疗，早期干预显著降低截肢率。为此，我们特邀袁教授组稿，分两期介绍糖尿病高危足的早期识别和治疗策略。
典型病例
患者男性，65岁，既往糖尿病史10余年，1个月前突然发生左脚小趾红肿、疼痛，患者自认为是“上火”，在药店购买消炎止痛膏治疗。之后，肿胀症状无缓解，反而局部皮肤颜色加深，并向其他脚趾、脚背、小腿延伸。患者在医院检查后，被诊断为糖尿病慢性并发症引起足部病变。患者遵医行为较差，入院治疗1周后坚决要求出院治疗，导致病情恶化，膝关节以下部位由红肿变为紫绀进而坏死。
为了保全患者的性命，医生不得以实施了左下肢高位截肢手术。
病例点评
这是一个典型的糖尿病足没有及时治疗而导致截肢，留下终生残疾的病例。从糖尿病到截肢，看似为不可能的结果，但正因为二者之间有“糖尿病高危足”相连，最终患者接受下肢高位截肢手术。
如果全科医生能够在早期识别并进行有效干预，就可以事半功倍地预防糖尿病足坏疽的发生和发展。
糖尿病足的定义
糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，也是导致患者残疾和死亡的主要原因之一，该病正逐渐成为沉重的社会经济负担。
根据世界卫生组织定义，糖尿病足是疾病综合因素引起的足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽，与下肢远端神经功能异常和周围血管病变相关。
值得强调的是，并非没有破溃的足就不是糖尿病足，只要存在周围动脉病变和神经病变，就可称为糖尿病高危足。
糖尿病足：预防重于治疗
美国著名糖尿病专家埃利奥特·乔斯林（Elliott Joslin）在70年前曾写下这样的话，糖尿病足病坏疽不是上帝带来的，而是由于人类本身，这些话在今天仍然正确，对于多数糖尿病患者，足部病变是可以预防的。
致病因素大量临床研究显示，导致糖尿病足的重要病理基础的两大原因——糖尿病外周动脉病变和糖尿病周围神经病变并不是一朝一夕形成的，而是一个漫长的渐进的过程，如果我们能够在早期及时进行有效干预，根据血管病变程度采用不同的治疗和预防方法，包括运动锻炼，药物治疗和血管腔内介入治疗及有效的保护足部，就可以事半功倍地预防糖尿病足坏疽的发生和发展。
易忽视早期干预在临床实践中，医护人员和患者很重视糖尿病患者足部破溃的治疗，易忽视糖尿病高危足的早期干预，最终结果往往事与愿违，患者治疗效果不够理想，足部溃疡及截肢使糖尿病患者生活质量严重下降。此类患者的再次截肢率和死亡率较高，5年死亡率达27％。
外周动脉疾病：糖尿病患者截肢的首位病因
人类在日常生活中，双手损伤和感染几率远高于足部，而糖尿病患者截肢几乎均发生在下肢而非上肢，其重要原因是糖尿病患者上肢血液循环良好，而下肢动脉容易发生严重闭塞。外周动脉疾病（PAD）是导致糖尿病患者截肢的首位原因，也是导致糖尿病足溃疡难以愈合的最重要原因之一。
典型症状糖尿病合并PAD不仅表现为髂动脉、股动脉狭窄或闭塞，更常见动脉、胫前、胫后动脉等膝下动脉狭窄或闭塞。其临床表现为下肢发凉、乏力、间歇性跛行、静息痛和坏疽。糖尿病患者PAD患病率较非糖尿病者高20倍，8％的患者在诊断糖尿病时已存在PAD，并随年龄增加而增多，20年后患病率达45％。
早期干预措施对轻症糖尿病PAD患者，即方丹（Fontaine）分级1~2级的稳定性跛行患者，应以运动锻炼和药物治疗为主，可用口服或静脉点滴的血管扩张药物，如西洛他唑或前列地尔，能有效提高患者的跛行距离，改善生活质量。对重症患者，即Fontaine分级3~4级，有严重静息痛、溃疡甚至坏疽的患者，应当及时采取血管腔内介入治疗，重建肢体血运。更为重要的是从源头控制可导致糖尿病周围动脉病变的各种因素，如血糖、血压和血脂紊乱，吸烟等不良生活习惯。
周围神经病变：增加足损伤风险
约20%～50%的糖尿病患者可发生神经病变，也称糖尿病下肢神经疾病。其临床表现为，患者感觉下肢麻木或像“死肉”感觉，查体发现患者疼痛和温度感觉减退或消失。
糖尿病下肢神经疾病患者的危险性在于，尽管神经病变不引起溃疡，但由于患者足部痛觉和温度觉减退或消失，导致患者在无知觉下发生足部损伤。例如，对于足部感觉减退患者，穿狭小的鞋子可引起足部皮肤撕裂和溃疡并导致感染；对于足部知觉减退患者，如果用过热的水洗脚，可引起足部烫伤；对于没有知觉而赤足走路的患者，嵌甲可引起无痛性溃疡；对于步态改变患者，行走时足部压力增加可致溃疡形成。
( 北京市朝阳区第二医院代谢病中心袁群 吴亚平)
