文 王建华（山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师）

　　本版6月3日报道，儿童糖尿病发病率正逐渐升高，切勿掉以轻心。其中，1型儿童糖尿病与自身免疫有关，难以预防，重在早期观察、及时发现与合理干预。本期将就上述内容进行阐述。

　　【细查问 免漏/误诊】　　

　　儿童1型糖尿病通常起病较急，可表现为明显的“三多两少”症状（即多饮、多尿、多食、体重减少、精力减少）。需要指出的是，1型糖尿病患儿症状有时表现不典型，如恶心呕吐、腹痛，严重者出现昏睡、神志不清，甚至昏迷，往往容易被误诊为“急性胃肠炎”、“重度脱水”，错误地输注葡萄糖液，导致病情进一步恶化。部分患儿以发烧、咳嗽、气促作为突出表现，易被误诊为“上呼吸道感染”而耽误治疗。

　　为了防止漏诊及误诊，接诊医生一定要仔细询问患儿病史，特别是有无“三多两少”症状。当然，常规检测血糖是必不可少的，最终确诊还要做胰岛功能以及糖尿病自身免疫性抗体（如抗胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体等）检查。

　　1型糖尿病一经确诊，就意味着终生须依靠外源性胰岛素替代治疗，同时还要辅以饮食、运动、心理等综合治疗，并进行病情监测。

　　【自然病程 阶段应对】

　　1型糖尿病以胰岛素治疗为主，口服降糖药（如二甲双胍、a-葡萄糖苷酶抑制药等）只能作为辅助治疗。1型糖尿病通常采取三餐前注射短效（或超短效）胰岛素、睡前注射中效（或长效）胰岛素的强化治疗方案，该方案能够最大限度地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌，控制血糖的效果最好。但由于每日须多次注射，实际操作很不方便且患儿痛苦大。因此，如果条件允许，也可采用胰岛素泵治疗，这样可以避免每日多次注射给患儿带来的痛苦和麻烦，且血糖控制更好。此外，每日早、晚两餐前皮下注射预混胰岛素的治疗方案尽管比较方便，但不能很好地模拟生理性基础及餐时胰岛素分泌。因此，该方法对胰岛功能完全丧失的1型糖尿病患儿并不适合。

　　胰岛素的具体用量须根据患儿所处的不同病期、生长发育阶段、进餐情况、活动量大小等情况及时调整。儿童1型糖尿病的自然病程大致包括“急性代谢紊乱期”、“缓解期”(又称“蜜月期”)、“强化期”及“永久糖尿病期”4个阶段。

　　在病程最初的“急性代谢紊乱期”，患儿血糖很高，胰岛素用量较大。一般新发病的1型糖尿病患儿，经过胰岛素治疗，胰岛β细胞功能会得到一定恢复，临床症状随之消失，血糖下降，尿糖转阴，胰岛素用量明显减少，可能每日仅需2～4个单位甚至更少，此阶段称为“蜜月期”（缓解期，大约3～12个月）。但为了保护胰岛β细胞，“蜜月期”也不主张停用胰岛素。好景不长，随之而来的是“强化期”，这一阶段患儿的血糖、尿糖均不稳定，须及时根据血糖情况，再次增加胰岛素的用量。最终，所有糖尿病患儿都要进入“永久糖尿病期”，此阶段由于胰岛细胞的功能完全衰竭，体内基本无自身胰岛素分泌，须完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。

　　须特别指出的是，处于青春期的糖尿病患者，由于性激素增多，与胰岛素作用相拮抗，胰岛素用量进一步增加，病情极不稳定。青春期过后，胰岛素用量将有所减少，病情也逐渐趋于稳定。

　　【定饮食 控波动】

　　1型糖尿病患儿往往血糖波动较大，合理安排饮食非常重要。饮食安排应当个体化，食物的热量分配建议每日每餐都应基本固定，可将全天热量按1/5、2/5、2/5分配到早、中、晚餐三餐，每餐留少量作为餐间加餐。

　　糖类应占总热量的50%～55%，蛋白质占15%～20%，脂肪占30%左右。蛋白质应以动物蛋白为主，脂肪应选择富含不饱和脂肪酸的植物油。同时，每日要摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物，以补充人体所需的维生素和微量元素。

　　【巧运动 防低糖】

　　1型糖尿病患儿由于其胰岛功能衰竭严重，血糖脆性高、波动大，再加上须注射胰岛素治疗，如果运动强度、运动量稍大或未及时加餐，很容易发生低血糖，这种情况对患儿来讲是非常危险的。因此，1型糖尿病患儿最好是选择强度较低的运动，如慢跑、游泳、做广播操、骑车、跳绳、踢毽子、爬楼梯等。

　　为避免低血糖发生，在增加运动量时可酌情减少胰岛素用量，或运动前后适当加餐。建议患儿要随身携带糖果甜点，以备不时之需。如果患儿血糖很高（≥15mmol/L）或血糖波动大，或出现感冒、发热、酮症酸中毒，建议暂停运动。

　　运动前胰岛素注射以腹部为宜，尽量不要注射四肢，以免运动时局部血流增加，加速胰岛素的吸收而导致低血糖。

　　【常监测 防陷阱】

　　血糖监测可以了解病情变化，同时也是调整饮食及胰岛素用量的重要依据。一个完整的血糖谱包括三餐的餐前及餐后2小时、睡前及凌晨血糖共计8个时间点的血糖。血糖监测频率视患者具体病情而定，初发患者及病情不稳定者，每天需测血糖4～8次，病情稳定后逐渐减少。此外，患者每年要测定1～2次尿微量白蛋白和肾功能，并进行眼底检查，以便早期发现并发症，早做防治。此外，还应注意观察儿童的生长和发育情况。

　　临床工作者可通过健康教育，帮助糖尿病患儿家长及患儿做好长期注射胰岛素的思想准备，嘱其切勿听信虚假医药的欺骗宣传，随意停用胰岛素，而去试用什么“祖传秘方”或“高科技疗法”，以免酿成严重后果。　　

　　指南选登

　　儿童胰岛素方案

　　儿童因年龄、生理阶段和生活规律的不同，要求制定针对患儿的个体化胰岛素治疗方案。正常人生理状况下的胰岛素分泌可以分为较为平缓的基础胰岛素分泌和进餐后高的胰岛素分泌两大部分，餐后分泌量及频度与进食相关。因此，不同生活规律者应采用不同的胰岛素治疗方案。

　　1.每日2次方案：速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合，在早晚餐前使用。

　　2.每日3次／多次方案：早餐前速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合，于下午加餐前或晚餐前使用速效或短效胰岛素，睡前使用中效胰岛素进行治疗。

　　3.基础-餐时方案：一般每日总体胰岛素需要量中的40％～60％(对胰岛素使用经验不足者，建议从较低比例开始)应当由基础胰岛素提供，余量分次餐前给予速效或短效胰岛素。餐时的速效胰岛素通常在每餐前或餐后立即注射，但餐前15 min注射可能效果更好，尤其早餐前；短效胰岛素通常餐前20～30 min注射以保证充分发挥作用；而中效胰岛素或基础／胰岛素类似物通常在睡前或者每日2次早晚注射，偶尔也可在早餐或中餐前注射。

　　研究证实：长期的血糖控制，通过强化胰岛素治疗及体重控制和教育等方式，可以减少或延缓并发症的发生，这一结论在儿童中也适用。世界上越来越多的糖尿病中心开始倾向使用基础-餐时这种胰岛素强化治疗方式。研究证明，强化治疗方式的远期并发症发生率更低，儿童每天至少应使用2次胰岛素治疗。出于安全性考虑，建议6岁以上儿童使用强化方案。

　　（节选自2010版《儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南》）