编者按：
3月24日是第18个“世界防治结核病日”，我国的宣传主题是：“你我共同参与，消除结核危害”。研究发现，糖尿病患者更易患肺结核，其患病率是普通人群的10倍，而且大多病情较为严重、复杂，且传染性强、病死率高。治疗过程中应该注意哪些问题？
【病例1】
老王患有糖尿病5年多，但一直未能按时服用降糖药。最近一段时间，老王晚上睡觉总出汗，晨起时手心也是湿的。到医院检查后，其诊断书上除了糖尿病外，还多了个肺结核。极度郁闷的老王暗自思量，不就是没按时吃药嘛，至于又添新病吗？
【病例2】
春节刚过，老孙出现高热、咳嗽等症状，X线片显示其肺部已有空洞，结核病痰菌检查4个“+”，属于高度传染性肺结核病。住院检查又发现，其空腹血糖已高于正常值2倍多，早已患上了糖尿病。
【病例点评】
春季是结核病的高发期。研究发现，糖尿病患者更易患肺结核，其患病率是普通人的10倍，而且大多病情较为严重、复杂，且传染性强、病死率高。
糖尿病与肺结核相互影响，前者对后者的影响更为重要。一方面，糖尿病患者体内组织糖含量高、脂肪代谢障碍、肝脏糖原减少，给结核杆菌提供了良好的营养环境；糖尿病患者肝脏转化维生素A的机能减退，导致维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；糖尿病患者因体内糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱而出现营养不良，酮体生成过多，细胞吞噬能力下降，抗体生成减少，这些都能导致患者免疫力降低而易感染结核病。另一方面，肺结核是由结核杆菌引起的呼吸道传染病，该病对糖尿病的影响也很大。肺结核的中毒症状、长期低热和大量耗能导致胰腺代谢调节障碍，加重了糖的代谢障碍。同时，结核病可导致胰岛细胞营养不良和萎缩，使机体中的糖不能被利用或不能维持血糖水平而影响糖代谢。因此，有人将肺结核称为糖尿病的“孪生兄弟”。
多数糖尿病并发肺结核患者是先患糖尿病后患肺结核。当糖尿病患者出现体重明显下降，呼吸道与结核中毒症状（如咳嗽、咳痰或痰中带血、发热、乏力、盗汗等）时，应警惕并发肺结核。
此时应尽快到结核病防治机构进行系统检查（包括痰涂片及胸部X线片检查），以便早期确诊是否患有肺结核。患肺结核后并发糖尿病的患者较少，其起病缓和，临床表现类似结核的恶化或复发，当肺结核患者出现食欲明显增强、皮肤疖肿、会阴瘙痒时应警惕并发糖尿病。
糖尿病并发肺结核时，治疗相对来讲比较复杂，主要应注意几点：
1.控制血糖和营养并重
血糖控制不佳是糖尿病患者并发肺结核的主要危险因素，而活动性结核病又可以加重糖尿病，诱发各种并发症。假如两种疾病分而治之，往往治疗效果会大打折扣。因此，必须在控制糖尿病的基础上治疗肺结核才能获得最佳疗效。
一经确诊糖尿病合并肺结核，首先要积极控制血糖，只有使血糖降至理想水平，才能提高机体抗感染能力，提高抗结核的效果，促进病情改善。糖尿病合并肺结核患者控制血糖首选胰岛素，应将空腹血糖控制在7.8mmol／L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol／L以下。糖尿病的饮食控制要考虑到肺结核的营养需要，其大体方案为：
①热量应根据肺结核的状况，略高于平衡糖尿病总热量的10%左右；
②营养配分中，糖的比例按糖尿病饮食控制要求或略低于需要比例，增加蛋白质比例，其标准控制在1.5~1.8g／（kg·d）；
③增加维生素和微量元素的摄入，有利于控制肺结核的发展。
2. 抗结核疗程要足
早期、足量、联合及全程应用抗结核药物仍是糖尿病合并肺结核的基本治疗原则。异烟肼、利福平是抗结核病的常用一线药物，治疗糖尿病合并结核病时用药时间要比单纯治疗肺结核的时间长。治疗中，宜采用三联或四联用药，强化2～3个月后，改为异烟肼、利福平二联维持治疗，以彻底根除结核菌感染，防止复发而使肺部病变复杂化，减小治疗难度。
抗结核药物治疗要分析患者的用药效果，如用药剂量很大而且血糖很高，多提示该药治疗效果不佳，应及时更换药物。抗结核药可能会使部分患者出现药物性肝损害，故须常规进行保肝治疗，但当患者合并有糖尿病时，不宜选用甘草酸类药物。因甘草酸类药物具有糖皮质激素样作用，可使患者的血糖升高。
3. 注意药物间作用
注意避免抗结核药与降血糖药的相互作用。由于抗结核药对胰岛功能及降糖药物有影响，在开始服用抗结核药时，必须严格监测尿糖、血糖的变化，及时调整降糖药的剂量，直至血糖达到正常水平。同时还要合理分配好用药的时间间隔，减少药物对胃肠道的不良影响。
异烟肼可干扰正常糖代谢，使血糖发生波动，此时要密切监测血糖的变化，及时调整降糖药物。利福平可削弱磺脲类降糖药（如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等）的降糖作用，此时应注意调整降糖药物的剂量。吡嗪酰胺与口服降糖药并用可降低后者的疗效。对氨基水杨酸可造成尿糖假阳性。乙胺丁醇用于两病并发者可出现球后视神经炎、下肢麻木等情况，如须使用该药，宜加用维生素B1或复合维生素。丙硫异烟胺有一定的降糖作用，与降糖药合用时具有药效叠加的效果。
4. 加替沙星要慎用
糖尿病合并肺结核的患者要慎用加替沙星等氟喹诺酮类药物。加替沙星是人工合成第四代氟喹诺酮类药物，作用机制与其他较新的氟喹诺酮相似，近年来临床上用其治疗结核病，并显示出较好抗结核疗效。但有资料显示，使用加替沙星可引起低血糖和高血糖的发生，其确切机制目前尚不清楚。低血糖反应见于接受磺脲类与非磺脲类口服降糖药的糖尿病患者，常在使用加替沙星药物的前3天发生，尤其是第1天。高血糖反应多在首次服用加替沙星后的4～10天发生。因此，糖尿病患者在服用加替沙星时，要特别注意监测血糖。如果出现任何低血糖或高血糖的迹象，应该立即停止加替沙星。
5. 不能单纯依赖药物
控制糖尿病不能单靠降糖药或胰岛素，还必须重视饮食调整。一般情况下，患者的营养供应，包括热源物质、蛋白质及维生素的供应量均要略高于普通糖尿病患者，以适应肺结核治疗时的营养需求，但应禁食各种高糖食品及含糖饮料，高脂食品亦要加以限制。
此外，患者还应根据自身状况选择适宜的运动项目，坚持锻炼以增强体质，提高抗感染能力。同时要注意个人卫生，特别是加强口腔和皮肤卫生保健，防止由于口腔及皮肤的反复感染而削弱机体抵抗力。此外，还要积极预防呼吸道感染，防止其成为结核病的诱发因素。
文 吕荣华（山东中医药高等专科学校教授）
