天津北方网讯：近年来，医疗保险覆盖面越来越大，待遇水平逐步提高，信息化技术也不断加强。市社保中心加强医疗保险基金管理，建立规范有效的定点协议管理制度和结算办法，全面推行联网结算，简化手续、方便就医、减轻了参保人员负担，受到普遍欢迎。但是，个别参保人员受利益的驱使，违规欺诈骗取医保基金的行为有所抬头。为更好地维护参保人员的合法权益，市社保中心加大医保稽核监督力度，采取了一系列的措施保证医疗保险制度稳健运行。

　　社保经办部门与公安司法部门联手，发挥各自优势，打击违规骗保行为，对情节严重的违规骗保人员及违规骗保机构负责人进一步追究法律责任。社保中心可以充分利用实时监控系统发现违规骗保线索，公安机关可以通过社保中心提供的线索展开侦查，进行调查取证，两部门密切配合，使违规骗保人员无所遁迹。

　　医保实时监控 发现蛛丝马迹

　　实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用、这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员配合公安机关依法查处。

　　7月中旬，社保中心稽核人员在实时监控系统中发现了几名可疑的糖尿病患者，经常到医院频繁刷卡、超量购药，而且购买的药品种类十分相似。社保中心稽核人员立即调取了这些人上年度至今的就医记录。通过记录发现其中有3名人员从去年年初至今，就开始频繁刷卡、超量购药。另外还有4人是今年年初刚办理糖尿病门诊特殊病登记，而且仅半年时间，每次购药超正常量好几倍。这几个人仅一年多时间，发生门特病费用达到36万多元。为了“不打草惊蛇”，社保中心报请公安机关介入调查。不久前，市公安局已经对该团伙立案侦查。

　　公安机关 顺藤摸瓜

　　社保稽核人员分析研究此团伙违规购药的规律，在其经常就诊购药的时间段内，配合市公安局经侦处侦查人员一起搜集该团伙的犯罪证据。为保证万无一失，侦查人员兵分两路，一路人员在医院内秘密拍摄该团伙就诊购药情况进行取证；另一路人员分散在医院周围拍摄其购药后将药品倒卖的情况；社保稽核人员负责盯住医保实时监控系统，随时监测该团伙的购药信息，随时与现场人员联系，以便查找到该团伙。侦查人员逐步展开行动，经过了解情况、确定目标、跟踪追击、顺藤摸瓜、掌握证据、抓捕嫌犯。通过一连串地调查，发现该团伙是一家人，但主要是由孙某持本人和亲属的医保卡，进行购药并非法倒卖套现，牟取私利。

　　倒药团伙 露出马脚

　　掌握了大量证据后，经过研究，公安机关决定抓捕骗保嫌疑人孙某。根据监控系统显示，稽核人员提供了该团伙的就诊信息，侦查人员跟踪其挂号、就诊、买药的全过程。为避免惊动该医院内的其他不法人员，没有在医院内抓捕。孙某有所警惕，故意在医院周围又绕了很大一个圈子，但最终也没有逃脱公安人员的视线，侦查人员抓住时机在一家银行门口对孙某实施了抓捕行动。

　　在当天跟踪孙某时，还发现了以李某为首的倒药团伙，在警方人员的眼皮底下进行非法交易、倒卖药品，牟取私利。警方决定继续对该倒药团伙进行跟踪侦查，在了解倒药团伙聚点后，所有侦查人员在各个点位上分别对几名收药人员进行调查取证。在侦查几次收药人员的现场交易后，警方对非法药贩进行了抓捕，进一步证实了孙某非法倒卖药品的事实。

　　法网恢恢 疏而不漏

　　在公安机关内，警方对孙某进行了审讯。稽核人员配合侦查人员共同进行审讯，解释专业问题，提供相关法律条文，指正其犯罪事实。在铁证面前，孙某承认了违规购药、代其他4人办理虚假门特登记、倒卖药品的犯罪事实。警方依法将孙某刑事拘留。

　　经查，孙某涉及违规骗保金额24.5万多元，日前检察院以涉嫌诈骗罪正式批准逮捕，孙某将受到法律的审判。

　　社保基金安全 大家共同维护

　　医疗保险基金是广大参保人员的治病救命钱，只有确保基金安全，才能有条件为广大群众提供切实有力的保障。社保中心表示，将继续加大稽核检查的力度，将稽核监督检查常态化，对医保违规行为形成高压态势、露头就打，查实一起处理一起，绝不姑息，确保社会保险基金的安全，维护广大职工群众的利益。也欢迎社会各界、职工群众参与监督并提供违规线索。社保中心希望各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员要增强法律意识，守住道德底线，不要被非法利益诱惑，不要存在侥幸心理。医保基金是每个参保人员的看病钱、救命钱，需要全社会共同关注。维护基金安全，就是维护自己的社保权益不受侵害。市社保中心提醒广大市民，如果发现任何欺诈违规骗取社会保险基金的现象，请拨打社保中心稽核监督部门的举报电话23030390。还可以采用当面举报、信函或登录天津市人力资源和社会保障网(www.tj.lss.gov.cn)的形式进行举报，并按照有关规定给予举报人奖励。(通讯员曲颖)