衰老与每个人息息相关，今年世界卫生日主题是“老龄化与健康”。据世界卫生组织统计，到2050年，60岁以上老人将达20亿，其中80%生活在发展中国家。衰老增加糖尿病、癌症、痴呆及精神疾病等慢性病风险。本专题通过4个老年慢性病患者的典型病例及专家点评，帮助读者了解应如何关怀和处理其常见的“小问题”。
Step1 M先生的病情介绍
患者M先生，68岁，近期被诊为双肺非小细胞肺癌伴淋巴结转移，因咨询2型糖尿病治疗就诊。
病史 患者进食良好并可自由活动，但活动时出现疲劳和气促。由于 M先生目睹了配偶4年前死于肿瘤前所经历的一切，故选择接受临终关怀。其女儿建议，严格控制糖尿病，但其子认为，可任意进食并停用不必要药物。患者考虑只要病情变化不影响生活质量，最大程度减少用药和血糖监测。目前患者低糖饮食，每周检测血糖2次（血糖90~130 mg/dl），并服用二甲双胍（1000 mg, 2次/日）和格列吡嗪（5 mg, 2次/日）。
体检 患者体型偏瘦，生命体征正常。除左肺中叶呼吸音降低外，肺部呼吸音正常，无干湿公式音。其他体检无特殊。
诊断评估 检查示甲状腺指标、全血细胞计数和综合代谢指标正常。糖化血红蛋白7.4%。
Q1：目前M先生的糖尿病管理方案是什么？
A 指导M先生每日3餐前监测血糖
B 停止M先生的口服降糖药物，改为胰岛素治疗
C建议M先生，可以进食任何想食用的食品，因为其希望得到临终关怀
D 与M先生沟通，其糖尿病治疗方案可能发生改变，因其患有肿瘤的缘故
讨论：晚期疾病中的糖尿病管理
避免短期并发症 对于该患者，严格控制血糖以预防糖尿病远期影响已无关紧要，但避免短期并发症对维持生活质量具有重要意义。
医生应告知患者及家属在下述情况下呼叫医疗小组：空腹血糖>250 mg/dl，以及出现尿频、烦渴、意识模糊、眩晕、颤抖或感觉不适。若患者血糖<80 mg/dl、出现食欲减退或恶心和呕吐，应停用降糖药并呼叫医生。
无须增加血糖检测频率和胰岛素治疗 该患者无须更频繁的监测血糖，除非出现血糖水平不稳定的现象。由于患者血糖控制处于可接受水平，并且能够口服药物，因此无须改用胰岛素治疗。医生须告知患者，任意进食可致严重高血糖，引发症状性脱水或糖尿病酮症酸中毒，但在监测血糖同时允许患者适度自由进食十分合理。
制定合理的血糖目标值 避免低血糖是所有糖尿病患者的主要关注事项。此外，肾葡萄糖阈值为180 mg/dl，血糖高于此阈值可导致糖尿、渗透性利尿和脱水；目前认为糖尿病可引发症状的血糖水平为250 mg/dl。在决定是否对空腹血糖为180~250 mg/dl进行治疗时，医生应与患者讨论。
放化疗对血糖的可能影响 若患者选择继续治疗癌症，则须加强血糖监测以及医疗小组照护。放化疗可引起恶心、呕吐和食欲不佳，并可导致低血糖。化疗还可增加患者易感染性并影响肝功能，故需要调整降糖药物。（Q1答案为D）
Step2 病情进展
1个月后，患者女儿告知医生，患者进食显著减少，并且每日大部分时间为卧床或静坐。患者空腹血糖为80 ~100 mg/dl。当患者血糖水平为74 mg/dl时，其家人依据医生建议，于1周前停用格列吡嗪，并每日监测血糖水平。患者目前无其他症状。
Q2：M先生下一步的最佳治疗方案是什么？
A 停止二甲双胍治疗，之后1周，每日1~2次监测血糖
B 停止使用所有的糖尿病药物和血糖监测
C 改为胰岛素治疗，每日4次监测血糖水平
D 与M先生及家属讨论管饲，以改善营养状态
讨论：后续治疗方案
基于上述病情变化，该患者可能无须任何药物治疗，即可将空腹血糖维持在80～250 mg/dl，因此下一步最佳措施考虑停用二甲双胍。这对最大程度降低药物不良反应风险很重要。停药后短期内，应适当增加血糖监测频率，以确认患者未出现显著高血糖。若患者血糖保持在80~250 mg/dl，则可考虑将空腹血糖检测频率调整至每周2次或在症状出现时按需检测。如果患者在未服用二甲双胍时空腹血糖升至250 mg/dl，可考虑选择胰岛素治疗，但胰岛素治疗需要频繁监测血糖，增加患者及家属负担。因此，首先应监测血糖水平，以评估上述治疗措施是否为必须。（Q2答案为A）
Step3 随访结果
停用二甲双胍治疗后，该患者空腹血糖水平在80～200 mg/dl。患者决定仅在症状出现时检测血糖，患者及家属已充分了解严重高血糖风险。其后数月，患者偶尔检测血糖，并且空腹水平很少高于250 mg/dl。患者于诊断癌症5个月后安静离世。（本病例及处理摘自medscape网站）
■专家点评
姑息医学
——不仅是治疗，更是对生命的敬畏和尊重 北京同仁医院内分泌科 袁明霞
临终关怀的概念早已存在，现代临终关怀理论与实践是在对恶性肿瘤患者的护理过程中形成和发展起来的。但目前已经不仅仅局限于恶性疾病范畴，在临终关怀治疗中也有相当数量合并糖尿病的患者。在临终关怀的早期，患者可能存活数年，理所当然应对糖尿病进行常规治疗。然而，当疾病进展较快，预期寿命较短时，预防糖尿病的慢性并发症就显得不那么重要。这时应重点防止出现糖尿病急性并发症和导致痛苦的症状。
在生命终末阶段，对于糖尿病症状的治疗是临终关怀的一个关键问题，防止低血糖而又不导致高血糖非常重要。2009年《新英格兰医学杂志》发表的研究显示, 应对危重患者的血糖水平进行适度控制,目标范围为7.8～10 mmol/L。美国内分泌医师学会和美国糖尿病学会联合发表了住院患者的血糖控制共识，其中建议对临终患者和患多种严重疾病者，血糖控制不应过于严格。
在临终关怀中，糖尿病的治疗目标随着患者疾病和预后的变化而改变。对于防止糖尿病慢性并发症的要求降低，避免糖尿病急性期并发症和缓解症状则占了主导地位。中国2型糖尿病防治指南亦指出，对于儿童、老年人、预期寿命较短以及合并严重急、慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽，但是应避免出现急性高血糖症状或相关并发症。
为了更好达到这个目的，需要谨慎和全面的治疗方案。多方专业人员小组（包括糖尿病专业护理人员、临终关怀人员、糖尿病专家和其他医生) 的配合非常重要。同时，加强对患者与家属的宣教与及时沟通讨论更是十分必要。治疗中的各个方面，如饮食控制程度、血糖监测频率、口服药物或者胰岛素的治疗选择，以及药物相互作用等，都要进行风险获益评估，更要充分考虑到患者本人的意愿。临终关怀中的糖尿病治疗有其特殊性，这不仅是治疗措施，更是一种态度，是对生命的敬畏和尊重。
作者：北京同仁医院内分泌科 袁明霞 来源：中国医学论坛报
