2009年12月31日 作者：李延兵 陈莉明 邹大进 肖新华
2009年糖尿病领域有诸多值得细数的大事件。6月，国际专家委员会在美国糖尿病学会（ADA）年会上发表的一份报告引发了人们对糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准合理性的热议；10月，欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会特设的专题研讨会又使人们关注的焦点不约而同地转向糖尿病治疗与肿瘤这一敏感话题……事实上，今年糖尿病领域可圈可点的内容不止于此，胰岛素抵抗、早期胰岛素治疗的利弊以及手术治疗糖尿病的可行性依然是悬而未决、颇具研讨价值的话题。时值岁末，我们邀请多位糖尿病专家就这些话题进行精彩点评。

　　话题1： 早期强化降糖治疗的利弊　

　　李延兵教授：多项国内外临床研究已证实，空腹血糖≥11.1 mmol/L的2型糖尿病患者早期接受短期胰岛素强化治疗能显著改善β细胞功能（尤其是第一时相分泌），并可诱导出长期无药缓解期。我们的多中心研究也证实了早期胰岛素治疗对空腹血糖为7.0~16.7 mmol/L新诊断糖尿病患者的益处。此外，短期强化治疗不会引起体重增加，也无严重低血糖反应，能相对安全有效地为长期良好的血糖控制打下基础。　

　　不建议对新诊断2型糖尿病患者进行长期胰岛素强化治疗，因为此时胰岛素治疗的负面效应（如低血糖、体重增加）将会显现。有强化治疗禁忌证的患者（如有低血糖倾向、心脑血管疾病和严重并发症等）也须尽量避免这一治疗方式。　

　　我们的分层分析结果还显示，对于起病时空腹血糖≤11.1 mmol/L的患者，传统口服药物强化血糖控制能较好地改善β细胞功能，停药后约1/3患者能维持1年以上的临床缓解。虽然这一比例低于胰岛素治疗组，但口服药物治疗较简便，患者易接受，加之目前有多种兼具潜在β细胞保护作用的新型药物问世，无疑体现了口服药物的优势。对于这部分患者治疗策略的选择问题，值得进一步探讨。　

　　陈莉明教授：“防止胰岛分泌功能进一步丧失，最大限度地保留胰岛β细胞功能”这一治疗理念已经被人们广泛接受。我国学者的研究也已证实，2型糖尿病患者早期接受胰岛素治疗有益于减少高血糖危害，有效缓解糖尿病病情。　

　　2型糖尿病患者是否需要终生接受胰岛素治疗，取决于β细胞功能恢复的程度。对于无法逐渐减少每日胰岛素用量，或有较严重慢性并发症的糖尿病患者，出于病情本身的需要，应坚持进行胰岛素治疗。　

　　值得强调的是，在强化治疗中患者应保持良好的生活方式，提高胰岛素使用技巧，加强糖尿病教育，才能有效应对低血糖和体重增加等胰岛素治疗常见的不良反应。临床上确实有不少患者在注射胰岛素后出现体重增加，胰岛素在其中只不过发挥使营养物质得到充分利用的作用。为了避免注射胰岛素后体重增加，须加强合理饮食及适当运动。当然，若患者接受胰岛素治疗后体重增加迅速，应重新调整胰岛素的治疗剂量，同时加用双胍类药物，以降低食欲，减少胰岛素用量。由此可见，胰岛素的单一替代治疗仅解决了胰岛素分泌不足的问题，因此这种治疗模式还有进一步优化的空间。　

　　■ 专家观点 对新诊断2型糖尿病患者予以胰岛素强化治疗是一种值得尝试、颇具前景的方式，而掌握胰岛素强化治疗的适应证，细致观察患者病情，并配合精细的血糖调节是临床获益的必要条件。　

　　话题2： 手术治疗糖尿病的可行性　

　　邹大进教授：近年来，外科手术日渐成为治疗肥胖症的有效方法，更令人惊喜的是，肥胖合并2型糖尿病的患者接受外科手术治疗后，在体重显著下降的同时，血糖水平得到了意想不到的改善。　

　　“外科手术治疗2型糖尿病”是今年ADA及EASD会议的热点话题。我国部分外科医生亦已迅速行动，完成了500多例手术治疗2型糖尿病的较大样本报告。然而，外科手术治疗2型糖尿病是否值得开展和推广仍无定论。　

　　目前常见的减肥手术有限制型、吸收不良型和联合型三大类。这些手术均不同程度地存在手术总死亡率及近期、远期并发症等一系列问题。　

　　正视重大根本问题
   ①手术风险高（胃旁路术后30天和90天死亡率分别为0.29%和0.35%；腹腔镜胃旁路术后死亡率为0.5%），近、远期并发症多见。对于育龄期妇女、青少年、儿童和年龄>65岁的老年糖尿病患者，选择外科手术治疗须十分谨慎。
   ②手术治疗的最适患者特征（如肥胖程度、病程长短、合并症或并发症情况等）尚未明确。
   ③三大类手术的疗效及对近、远期并发症的影响未知，无法实现个体化选择术式。
   ④术后随访和监控，生活方式治疗的延续，远期并发症的发现和解决以及心理支持等问题有待解决。

　　期待相关证据 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是手术治疗2型糖尿病的机制，而目前这类药物已投入临床应用。我们迫切期待大型前瞻性临床研究来评价并比较手术与药物的疗效、风险和卫生经济学，为临床决策提供依据。

　　■ 专家观点 当前，手术治疗2型糖尿病只被建议用于药物疗效不佳、病程较短、体质指数（BMI）≥35 kg/m2的患者。2型糖尿病成为外科疾病为时尚早，手术治疗应慎重缓行。　

　　话题3： 胰岛素抵抗的再认知　

　　肖新华教授：胰岛素抵抗（IR）存在于包括肝脏、脂肪组织、肌肉等在内的所有利用葡萄糖、需要胰岛素调节的组织器官中。IR是一种全身性的病理状态，但其严重程度、抵抗状态或形成机制因个体或组织器官的不同而有差异，可表现为不同的血糖升高形式（如餐后或空腹血糖升高）。　

　　IR的来源尚无定论，沉积在非脂肪组织（如内脏和肌肉）的异位脂肪可能发挥了一定作用，但临床上也存在部分体型较瘦的患者合并IR，表明有更深层的机制参与了IR形成。氧化应激目前被认为是IR的重要原因之一。肥胖、炎症因子等均能介导氧化应激，进而导致IR和心血管代谢疾病。目前，一些有抗氧化作用的药物（如阿司匹林和他汀等）已初步显现出预防新发糖尿病的有益作用，或许在一定程度上为氧化应激导致IR学说提供了证据支持。　

　　■ 编者 IR是一个极其复杂的病理过程，涉及中枢和外周多种组织器官。有观点认为，胰岛素过度暴露是产生IR的关键（详见8月27日C4版）；另有观点认为，肌肉在IR过程中的重要作用也不可小觑，《循环周刊》将对此在新一年中予以特别关注。[8630601]