戴伦（安徽省滁州市全椒人民医院内科副主任医师）

　　糖尿病肾病（DKD）是常见的糖尿病微血管并发症之一，在终末期肾病中占有重要地位，也是糖尿病患者的重要死亡原因。而对伴DKD的高血压患者来说，DKD对大血管的损害不逊于对微血管的损害，导致肾脏与心血管损害形成恶性循环。

　　高血压伴糖尿病肾病患者的血压目标值

　　国内外高血压指南均建议，血压伴糖尿病高患者，当尿蛋白<1g/d时，血压应控制达130/80mmHg以下；当尿蛋白≥1g/d时，血压应控制在125/75mmHg以下。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的一项试验更进一步提出，如果能耐受，宜将收缩压（SBP）目标降至≤120mmHg。但是，近年来一些更新的研究，却并不支持所有慢性肾病患者强效降压均有效益的观点。

　　部分研究显示，强效降压与标准降压之间在改善肾小球滤过率上未见明显差异。过于激进的血压控制可能不会使患者获益，建议适当放宽慢性肾病患者的血压控制目标，140mmHg可能是发展到终末期肾病(ESKD)的风险增高的切点。国内也有一些类似的小型研究支持这样的观点。

　　不同的观察结论似乎与患者的具体病情相关，所以建议对不同的患者采取不同的血压控制目标值要求。根据尿白蛋白/肌酐比值来作为评估降压治疗是否恰当的准则是种比较科学的手段，对尿蛋白与肌酐比值≥0.22的慢性肾病患者采取强化降压，而对尿蛋白与肌酐比值<0.22的患者，则适当放宽血压控制目标值。

　　高血压伴糖尿病肾病患者的降压药物选择

　　首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)：高血压合并DKD患者，一般应该采取联合降压的策略，须选用既能有效降压又能保护肾脏的药物，首选肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂。该类药物能同时扩张入球和出球小动脉，且以出球小动脉的扩张占优势，解决肾损害的“三高”状态（高囊内压、高灌注、高滤过）。此外，该类药物还具有改善胰岛素敏感性、改善血管内皮功能、逆转左室肥厚等优点。

　　须注意的是， 不推荐ACEI和ARB两者联合使用。2008年美国心脏病学会（ACC）公布的了全球迄今为止规模最大的研究的结果，研究显示，联合应用ACEI和ARB的主要观察终点与对照组均无显著差异。说明其联合治疗不能产生协同保护作用，反而可能增加不良反应，特别是低血压、肾脏损害和高钾血症等事件。

　　钙离子拮抗剂（CCB）：CCB不能扩张肾小球出球动脉，但长效CCB的降压作用是肯定的。研究表明，肾病患者降压可能比改变肾内压更为重要，此类药物可以通过改善肾小球血流动力学而保护肾脏。长效CCB还有以下优势：降低肾小球毛细血管张力，对抗肾增值；降低大分子物质在肾小球系膜的堆积，延缓肾硬化；改善尿毒症患者肾钙质沉积；抑制血小板衍生生长因子，拮抗其促有丝分裂作用，阻止肾小球硬化；减少自由基等等。因此，出现不能使用ARB/ACEI的情况时，长效CCB是最好的替代药物。

　　配合治疗必不可少

　　除了积极控制血压外，对于伴DKD的高血压患者，还必须注意以下各项配合治疗：

　　全面控制血糖：糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究发现，1型糖尿病（T1DM）用胰岛素强化治疗，糖尿病肾病发生的危险性可减少35%～55%。若已发展到临床糖尿病肾病，且有明显的蛋白尿时，控制血糖对其病情的发展帮助则较小。有学者主张，出现临床糖尿病肾病后即应该把降糖药物改用为胰岛素。

　　控制血脂异常和肥胖：美国肾脏病基金会在制定糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南过程中，除强调慢性肾脏病患者要加强血糖控制和血压控制外，还特别指出了纠正血脂紊乱和控制体重质量指数的重要性。对于超重和肥胖的患者(BMI>24．9kg/m2)，必须通过均衡限制热量饮食减肥。

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　　尿蛋白与肌酐比值(P/C)测定的意义

　　尿蛋白与肌酐比值测定是用于监测尿蛋白排出情况的一种可靠方法，能够可靠的反映24小时尿蛋白量。与过去传统的24小时尿蛋白定量比较，具有快速、简便、精确等特点，为临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿和随访的指标。检查尿蛋白是诊断肾脏疾病的重要方法，特别是尿蛋白定量，对蛋白尿患者病情的诊断及疗效的评价具有重要意义。

　　应用尿蛋白/肌酐比值来筛检病理性蛋白尿患者，如各种肾炎、肾病综合症等肾脏损害，并作为肾移植患者可靠的随访指标，还可以一定程度上预测肾小球滤过率的下降及肾功能的减退。临床上，多测定晨尿和随意尿的尿蛋白/尿肌酐(P/C)比值。